lunes, 25 de marzo de 2013

Historia Clínica de la visión baja II


Valoración Funcional de la Visión



La visión funcional de cada persona no es únicamente la cifra de agudeza visual, sino el poder entender cómo ve esa persona en especial.  Me gusta decirles a mis pacientes en este momento de la consulta que trataremos de entender, tanto el médico, como los familiares y el mismo paciente, cómo es que éste ve.



1)    Valoración de Agudeza Visual:


Como la definición lo establece, la agudeza visual es la “percepción de formas expresada en cifras”, de tal manera que tendremos dos variables: Una de ellas será la distancia a la que se efectúa la prueba y la otra, el tamaño de la prueba.

De hecho, la agudeza visual es la medición de la capacidad de resolución del ojo o dicho de otra manera, la habilidad del ojo para leer las letras de la cartilla, para lo cual se requiere de cierto nivel de capacidad  de resolución.  Al hablar de una agudeza visual de 20/20 se está expresando la visión del mínimo ángulo de resolución (MAR) de 1’de arco; en tanto que el 20/200 asume un MAR de 10 minutos de arco.  De esta manera, la inversa de la fracción de agudeza de Snellen, da el mínimo ángulo de resolución (MAR).  Un modo de especificar la agudeza puede ser escribiendo el MAR. El sistema log MAR de la notación de agudeza usa el logaritmo de este MAR. 


Existen diversas formas de expresión de la agudeza visual:


a)    En forma de fracción o quebrado, en donde el numerador indica la distancia a la que se efectúa la prueba, ya sea en pies (ej. 20/200) o en metros (ej. 6/60). El denominador, indica el optotipo de menor tamaño que el paciente pude ver, esto es  el “minimun visibile”, según Snellen.  Lo especificó en términos de ángulo visual, utilizando la distancia a la que un trazo de un símbolo subtendido es de 1’ de arco (5’ para una letra completa).  Esto significa que una persona puede ver a 20 pies  o 6 m de distancia, lo que una persona con visión normal puede ver a 200 pies o 60 metros.


b)    )  En forma de decimales, cifra que es el cociente del numerador por el denominador  (ej. 20/200= 0.1), lo que es igual al 10% de visión. 
 

En el manejo de visión baja se emplea comúnmente la expresión en forma de fracción, ya que es más cómodo y permite trabajar con equivalentes, por ejemplo: 10/200 es equivalente a 20/400, al multiplicar tanto el numerador como el denominador por el mismo factor, siendo 2, en este ejemplo.

La forma de decimales es útil con fines de investigación y para reportar la mejoría en la agudeza visual, ya que para un paciente mejorar de un centésimo a un décimo de visión implica un 100% de mejora.



Objetivos de la evaluación de la Agudeza Visual:


a)    Información basal del estado de la visión.

b)    Seguimiento y control de la patología.

c)    Criterio de elección de ayudas ópticas, electrónicas o tipo de rehabilitación a sugerir.

d)    Documentación de cifras de agudeza visual para fines legales.

e)    Permite al paciente la oportunidad de apreciar la visión que conserva.


   Cartillas empleadas para la valoración de agudeza visual lejana



1.-  Cartilla de Snellen.  Es el tipo utilizado más comúnmente en la oftalmología general, no es la cartilla ideal para la valoración de la visión de un paciente con visión baja, ya que el optotipo de mayor tamaño es el de 200, lo cual puede resultar muy frustrarte para el paciente con menor visión.  Sin embargo, en caso de no contar con una carilla especial, puede utilizarse la se Snellen, modificando la distancia de evaluación, iniciando desde un pie de distancia hasta alcanzar la mayor distancia a la que el paciente pueda obtener la visión del mínimo visible.  Se registrará en el numerador la distancia en la que se realizó la prueba y en el denominador el menor optotipo visto.  (ej:  4/200, que sería equivalente a una AV de 20/1000).


2.- Cartilla ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopaty).  Esta cartilla es ideal para la exploración de la visión en pacientes con visión baja, por las siguientes razones:

a) Mantiene un consistente número de letras por renglón, conservando una separación logarítmica entre las letras de los renglones, tanto en sentido horizontal como vertical.  Este hecho es lo que le confiere a la cartilla una configuración triangular característica.


b) Conserva una progresión logarítmica utilizando el mínimo ángulo de resolución (MAR) entre los renglones.  Los optotipos de cada línea son de 0.1 de unidad logarítmica  o 25% mayores que la línea precedente, lo cual brinda una mayor precisión y consistencia en la interpretación de los resultados.


c) Puede ser usada a distancias de 4, 2 y 1 m.   Al tener una escala de conversión al equivalente de Snellen, la medición obtenida a 2 m equivaldrá a 10 pies de distancia en el equivalente de Snellen, y la obtenida a 4 m equivaldrá a 20 pies y cuando se explora a 1 m, será equivalente a 5 pies de distancia.  Es importante tener cuidado, pues la primera columna de lado izquierdo indica el tamaño de la letra en la notación en metros en tanto que la segunda columna numérica  indica el equivalente de Snellen, no la distancia en pies. 



Conversión al Equivalente de Snellen:


Distancia de exploración                        Numerador                              Ejemplo

                 4 metros                                    20                                          20/200

                 2 metros                                    10                                          10/200

                 1 metro                                        5                                            5/200


La cartilla está diseñada para usarse con agudezas en sistema métrico y así debe de ser usada.  Cuando la cartilla es usada a 2 metros de distancia de la prueba, es muy fácilmente convertible al equivalente de Snellen.  Únicamente se debe de añadir un cero tanto al numerador como al denominador de la fracción métrica. Ej. 2/32 en la fracción métrica, equivale a 20/320 en Snellen (pies).  La prueba tomada a 2 m de distancia proporciona un rango mas apropiado para los pacientes con visión baja.  Es muy recomendable utilizar esta cartilla a 2 m para pacientes con visión baja y a 4 m para pacientes con visión normal.

d) Al ser montada esta cartilla en un atril movible, con un gabinete con retro-iluminación, proporciona flexibilidad en el manejo de la distancia y asegura una iluminación constante. 






3.-  Cartilla de Feinbloom (Disings for Vision).  Costa de un block con optotipos numéricos de tamaño variado, que permiten mediar agudezas visuales desde 1/700 a 20/20.

 Dicha prueba puede ser empleada a cualquier distancia.  Se recomienda iniciar a un pie de distancia e ir alejándose del paciente, aumentando así la distancia de la prueba al mismo tiempo que se va disminuyendo el tamaño del optotipo. Este hecho es motivador para el paciente con visión baja, lo contrario de lo que sucede si se inicia la exploración a 20 pies de distancia y con el optotipo de 200, lo cual se hace habitualmente en la consulta general.


 
En mi experiencia esta cartilla ayuda a localizar, de una manera absolutamente subjetiva, el sitio del escotoma, al perder consistentemente los números localizados en sitios semejantes. Por ejemplo, si una persona pierde la visión de los optotipos superiores, pero sí puede ver los inferiores, y al provocar una fijación excéntrica, elevando la cabeza, puede ya localizarlos, sospecharemos la existencia de un escotoma suprior, a confirmar mediante una campimetría.



Como desventajas de esta cartilla tenemos el que la progresión del tamaño de los optotipos no es logarítmica y tampoco mantiene el mismo números de figuras por plana, ya que en las primeras se explora solamente una, después tres y finalmente hasta 6 por renglón, con lo que se puede presentar una interacción del contorno y ocasionar una aparente agudeza visual menor que la que en realidad existe. 


Recomendamos tener mucha atención con los pacientes con reducción de campo visual periférico, pues al mostrar el optotipo mayor  (700) a una distancia corta, pudiera no verse completamente, sino tan solo una parte de la figura no siendo significativa y el paciente reportarlo como que no ve.
El modelo en forma de block de la cartilla de Feinbloom permite que sea portátil, pudiendo realizarse valoraciones de agudeza visual en pacientes hospitalizados o en domicilio, lo cual puede ser común en el tipo de personas que atendemos. 


4.- Cartillas para valoración de agudeza visual en niños.  Debido a la extensión y características especiales, se hablará de ellas en el capítulo especial.


 

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