Historia clínica de la visión baja III

“Lo que no se vale”

1.-  Uso de proyector:   Es importante aclarar que únicamente hemos mencionado diversos tipos de cartillas y no proyectores, ya que en la exploración de un paciente con visión baja nunca utilizamos este tipo de instrumentos, ya que no nos permite modificar la distancia de la prueba, disminuye el contraste y se modifica la valoración de la agudeza visual debido al factor de deslumbramiento que pueda o no existir dependiendo de la iluminación ambiental.

2.-  “Cuenta dedos”: Es fundamental el poder cuantificar la agudeza visual, por lo que la anotación tan común de “cuenta dedos a x distancia” no nos es suficiente, ya que conlleva muchas variables, tales como diferente tamaño de los dedos de los exploradores, tanto de longitud como de ancho; diferente coloración de la piel, contraste variado y poco controlable entre la mano y el fondo.  De tal manera que en muchos casos hemos encontrado que en una persona a la que se había registrado una visión de: “cuenta dedos a 50 cm” por ejemplo, podemos cuantificar una visión hasta de 3 o 4 pies sobre 200.

3.- Dejar de cuantificar la visión porque “aparentemente” la persona no ve.  ¡Nunca hay que dejar de intentarlo, se lleva uno muchas sorpresas! Y esto es válido también para personas con daño cerebral y en las que aparentemente no se puede establecer comunicación, como en aquellos con secuelas de accidentes vasculares cerebrales y afasias, disfasia, trastorno cognitivo. En estos casos, el uso de la cartilla de Feimbloom me ha sido de gran utilidad, ya que los pacientes con trastornos de lenguaje pueden expresar el número del optotipo que se explora, con los dedos o balbucear el número.  Recuerdo a una paciente con disfasia que la única palabra que pronunciaba era “aretricias” (ignoro qué quería decir) y al ir señalando los opotipos de Feimblom ella iba expresando los números con sus dedos y diciendo la palabra “aretricias”.  ¡Pudimos cuantificar la agudeza visual! Tenía una visión baja moderada y con una pequeña corrección para visión cercana ella fue capaz de tener asimismo una terapia de rehabilitación de tipo cognitivo. 

Cuando el paciente no logra ver ningún opotipo,  entonces sí podemos registrar movimiento de manos, percepción y proyección de luz y color, percepción y proyección de luz, percepción sin proyección o no percepción de luz, según sea el caso. 

Me he encontrado con la pregunta ¿si el paciente puede o no percibir la luz es lo mismo?  
¡No! Para la persona es una gran diferencia, ya que el poder percibir la luz le permite saber si es día o noche, conservar su ritmo circadiano, poder orientarse con la luz, saber dónde está la puerta, etc. De tal manera que nos interesa mucho poder determinar estas diferencias, pues de ellas dependerá el comprender cabalmente el estado de la persona y determinar el tipo de rehabilitación que le será sugerida. 

2)    Visión Cercana

Ya que una de las principales quejas de los pacientes con visión baja es la dificultad para la lectura, y en los niños, es la fuente del aprendizaje,  la valoración de la visión cercana es fundamental en este tipo de exploración.  Debemos de cuantificar la visión cercana en todos los pacientes, sin importar si son présbitas o no.

Las cartillas de Snellen o Jaeger que usamos comúnmente en la consulta oftalmológica general no las empleamos con las pacientes con visión baja ya que puede resultarle muy frustrante el no poder leer “ni las letras más grandes”, sino que empleamos cartillas especiales que se describen a continuación.

Cartillas para visión cercana:

Las hay de letras separas, de palabras, de números, con texto continuo para adultos y con texto continuo para niños.

1.- Cartilla para visión cercana ETDRS.  Es la sección inferior de la cartilla para lejos, conservando las mismas características y ventajas.  Tiene como antecedente la cartilla de Ferris-Bailey diseñada en 1980, empleando ya letras aisladas de grado de dificultad semejante, el mismo número de letras en cada renglón y conservando una progresión logarítmica del tamaño de las letras, así como la separación entre ellas tanto en el sentido horizontal como en el vertical. En la década de los 80 se introdujo la cartilla ETDRS de letras aisladas con acotaciones laterales en las que se especifica el tamaño de la letra, así como la agudeza visual si le cartilla es usada a 40 o 20 cm y la adición aconsejada para mejorar la visión cercana. Está diseñada para ser usada con una adición de +2.50  a una distancia de  40 cm.

La cartilla de Lithhouse para visión cercana, que ha sido modificada y mejorada en dos ocasiones es la que usamos regularmente. Está basada en la ETDS y cuenta con una columna en el lado izquierdo con el tamaño de la letra, en anotación M.

2.- Cartillas con números.  Como la diseñada por el Dr. August Colenbrander, o la  de la Lighthouse. Es útil cuando nuestro paciente es contador, por ejemplo. La lectura de los números necesita de mayor precisión que la de las letras, ya que aún no viendo perfectamente una letra, es posible inferir la palabra y no así los números. 

3.-  Cartillas con palabras sueltas. Como la cartilla de Jugo (es la primera de las palabras) de la Lighthouse, en la cual la progresión del tamaño del impreso de las palabras sigue un incremento logMAR (logaritmo del mínimo ángulo de resolución), sin embargo no usa un espaciamiento proporcional entre las palabras ni entre los renglones. La agudeza visual cercana puede ser inferior a la obtenida con la de letras aisladas ETDRS, debido al incremento de la interacción entre las letras de cada palabra. Puede ser usada a cualquier distancia, pero el equivalente Snellen que contiene está calculado para 40 cm.

4.- Cartillas con texto continuo. Con ellas se explora tanto el mínimo de resolución visual así como la habilidad para la lectura. Hay textos para niños y para adultos. En español se cuenta con traducciones de Lighthouse, que debemos decirlo, tienen algunos errores ortográficos, los cuales en ocasiones dificultan la lectura o bien, si el paciente puede identificarlos nos indica que realmente está viendo todas las letras de la palabra y no únicamente infiriendo lo escrito. Actualmente contamos con una caritilla de texto continuo originalmente diseñada en español, con el mismo número de letras en cada renglón y siguiendo las reglas de la progresión logMAR, que ha sido diseñada por el Opt. Iván Camacho.

Es importante hacer notar que todas estas cartillas están diseñadas e impresas en un contraste máximo (negro sobre blanco) el cual no se encuentra en muchos textos de uso cotidiano, como en el periódico.

Método

a) Forma “Libre”: Acostumbro realizar la valoración de la visión cercana con las lentes que el paciente suele utilizar, a la distancia que le es habitual, con la cartilla para visión cercana de Lighthouse, tipo ETDRS. De esta manera cuantifico la visión, anotando la distancia a la que se hizo la prueba. Hay que recordar revisar las lentes que usa el paciente, tanto la graduación como el estado de las mismas lentes, si están sucias, rayadas, colocadas en forma anormal en el armazón.

Si el paciente me refiere sentirse con mayor comodidad leyendo –o intentando hacerlo- sin lentes correctoras, lo valoro de esta forma, esto es de gran importancia especialmente en los pacientes miopes. Entonces, se les permite la aproximación que ellos deseen, registrando la medición de la letra más pequeña que pudo leer asimismo la distancia a la que lo hizo.  Por ejemplo: VC OD 20/100  sin corrección a 10 cm.  Esto me es de muy útil pues me ayuda a valorar la capacidad de aproximación del paciente, así como a inferir una probable miopía.

También es importante observar y registrar el movimiento de cabeza, la posición de la cartilla, la respuesta a la iluminación y en general la actitud del paciente en relación a la lectura.

b) Valoración con ADD +2.50.  Por supuesto, si estamos hablando de adición, será necesario realizar previamente un cuidadoso estudio de refracción, del cual, por fines didácticos detallaremos más adelante, pero en este momento mencionaré lo relacionado a la valoración de la visión cercana con una adición de +2.50, como indica la cartilla ETDRS para visión cercana.

En el armazón de pruebas se coloca una ADD de +2.50 y se pide al paciente que lea la letra de menor tamaño visible a una distancia de 40 o de 20 cm. Se registra la visión cercana y la distancia a la que se realizó. 

Nunca se debe de explorar la visión cercana a través del foroptero, sino con un armazón y lentes de prueba. Me gusta comentarle al paciente, en el momento en que le coloco dicho armazón con la corrección, que es una prueba, que aún no es la prescripción, pues en ocasiones experimentan cierta  decepción al no lograr ver mejor que lo que logran habitualmente y pueden interpretarlo como un mal pronóstico para su corrección visual. Recordemos que estamos frente a una persona que seguramente ya ha visitado a muchos médicos, que ha recibido múltiples opiniones negativas y que está pasando por una etapa de cambio muchas veces asociada a depresión.

c) En todos los casos –con lentes que usa el paciente, sin ellos, con ADD de +2.50, etc- se valora la visión cercana obtenida con cada ojo por separado y después con ambos ojos. Con ello podemos localizar si el mejor ojo es el dominante o no, lo cual se irá comprobando a medida que continuemos con la evaluación funcional de la visión.

d) Iluminación.  Es preferible utilizar la iluminación ambiental regular y una iluminación especial, de luz incandescente sobre la cartilla, cuidando que no ocasione deslumbramientos. Es aconsejable que esta lámpara tenga un reóstato para así poder graduar la intensidad luminosa de acuerdo a la preferencia del paciente. Es ideal el poder registrar dicho nivel con un fotómetro. Aunque recordemos que el paciente con visión baja puede en ocasiones requerir de mayor intensidad de iluminación y en otros momentos presentar deslumbramiento y malestar con una iluminación semejante.