Historia Clínica para Visión Baja I

Objetivos de la consulta: El paciente espera del clínico especialista en visión baja, comprensión, consejo, explicación de su patología  y básicamente la optimización de su visión.  En muchas ocasiones la expectativa va más allá de nuestras posibilidades.  De ahí la importancia de la actitud acertiva del clínico. Tenemos que ser veraces, honestos, cálidos y humanos.  Seguramente el paciente aceptará más este tipo de actitud que la falsa esperanza, la conmiseración  y hasta la lástima.

Observación: Desde el momento en el que un paciente con visión baja entra al consultorio, nosotros podemos empezar a darnos cuenta de cuál es el estado de su visión y cómo es su desempeño funcional. 

¿Entra tomado del brazo del acompañante? ¿Localiza fácilmente el asiento? ¿Establece contacto visual con nosotros? ¿Cómo lo conduce el familiar? ¿Cómo lo trata el familiar? ¿Utiliza su visión para buscar nuestra mano en el momento en el que le saludamos? etc.

Forma de iniciar la relación con el paciente: Es muy común que se cometa el error de dirigirse hacia el acompañante, especialmente cuando no existe un contacto visual con el paciente.  Es fundamental que nos dirijamos al paciente, si no nos ve, digamos su nombre y hagamos las preguntas dirigidas a él. Es el inicio de una relación interpersonal, con respeto, en la que le consideramos como una persona.  Si el paciente presenta una visión baja profunda y no puede localizar el asiento, tomemos su mano con la nuestra y hagamos que toque el asiento y el respaldo y permitámosle sentarse por sí mismo.  De esta forma también le estamos mostrando a los familiares la manera respetuosa de tratar a una persona ciega o de visión baja profunda, sin moverlo, jalarlo, empujarlo, como si fuera una cosa.  Recordemos siempre que tenemos ante nosotros a una persona que seguramente acude con miedo, ansiedad, que ha tenido pérdidas importantes y que seguramente su autoestima ha sido muy dañada.

Es conveniente explicar que el motivo de nuestra consulta es comprender cómo ve y el tratar de que la visión que se conserva se utilice de la manera óptima, con el fin de obtener la mayor autosuficiencia posible.

Es muy común que el iniciar el interrogatorio, sea el familiar el que conteste. No lo permita. Haga hincapié en que el interesado sea el que responda a las preguntas y después, confirme algunos datos con el familiar.

Ficha de identificación: Amén de la necesidad de recabar la información general del paciente, en ella debemos de incluir cuidadosamente escolaridad, tipo de trabajo.  Es muy importante conocer el requerimiento de visión al que pueda estar sujeto debido al estudio o al trabajo, así como saber si el impedimento visual le ha obligado a abandonar este tipo de ocupaciones.

Antecedentes heredo-familiares: En el caso que nos ocupa, es importante el conocer padecimientos oftalmológicos en familiares, especialmente en el caso de glaucoma, retinosis pigmentaria, y todas aquellas con carácter hereditario. En esta sección pueden ser consignados los datos de consanguineidad en los antecesores.

Antecedentes personales patológicos:

A)    Diabetes: tiempo de evolución, forma de control, cifra de última glicemia y         fecha de la misma.

B)   Hipertensión arterial: tiempo de evolución, forma de control, última cifra de        tensión arterial y fecha de la misma.

C)   Medicamentos.

D)   Alergias, cirugías, etc.

E)   Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.

Padecimiento actual: Demos un momento de tribuna libre al paciente y después empecemos con preguntas dirigidas.

-Es importante conocer el diagnóstico que se haya hecho, el tratamiento (quirúrgico o medicamentoso), uso de lentes, uso de lupas (las lupas de mano son las más socorridas, generalmente sin prescripción).

- Se valorará si la visión es fluctuante y cómo se encuentra en el momento de la consulta.

- Se preguntará sobre forma de vida (solo o con familia), ya que el grado de autosuficiencia  a lograr será diferente según el caso.

- Se preguntará acerca del trabajo, actividades de tipo recreativo, sociales que acostumbra o acostumbraba realizar.

A continuación se establecen una serie de preguntas cortas y cerradas para valorar “para lo que la visión que conserva es útil o no”.

La forma de hacer estas preguntas es “¿su visión es suficiente para…..? y habrá bloques de preguntas sobre desplazamiento autónomo, sobre actividades de autosuficiencia personal (higiene, comida, arreglo, etc.) y de visión cercana.

Es importante el decir la forma que se indica anteriormente, ya que es muy común que si la pregunta se realiza de otra forma, como “¿puede salir solo?”... el paciente nos conteste algo que no tiene que ver con la función visual y nos diga, por ejemplo: “no, porque me duelen las piernas”.  En este caso, la pregunta adecuada es: “¿su visión es suficiente para salir solo a lugares cercanos?”.

También le preguntaremos acerca de la molestia a la luz y la preferencia por días soleados o nublados, el uso de lentes oscuros.  Esto es importante, ya que muchos de nuestros pacientes con visión baja cursan con deslumbramiento, que les ocasiona mayor disminución de la visión y en estos casos tendríamos que prescribir algún tipo de filtro.

Se pregunta sobre la necesidad de realizar otro tipo de actividades con requerimiento visual, como uso de computadora, de partituras, pizarrón, etc.

Es recomendable preguntar al paciente en este momento de la consulta: “Si pudiéramos mejorar su visión, ¿para qué actividades le gustaría mejorarla?”. La mayoría de los pacientes, especialmente los de edad avanzada, buscan la posibilidad de la lectura, sin embargo, nos hemos encontrado con algunos que requieren actividades diferentes, como jugar bingo, pintar cerámica, tallar madera, etc.  Es importante, pues así buscaremos alguna estrategia que le permita realizar la actividad que desee.

Se anexa una forma de historia clínica con las preguntas a las que nos referimos.

En esta parte de la valoración del paciente con visión baja es útil preguntarle si acostumbra usar algún tipo de ayuda óptica, generalmente nos referimos a ello como: ¿le han recetado algún lente especial, o usa alguna lupa? Es común que la familia o las amistades les hayan proveído de lupas, especialmente de mano y muchas veces  el paciente refiere que no le son útiles. Debemos de revisar el poder, el estado y la forma de empleo de las mismas.