Historia del Manejo de la Visión Baja I

América Latina

Durante el XXI Congreso Panamericano de Oftalmología, en la ciudad de Caracas, Venezuela, en 1992  se incluyó por vez primera, un curso sobre Baja Visión.   Fue entonces cuando se establecieron los contactos que han sido determinantes en el progreso de la atención del débil visual en América Latina. En esa ocasión me fue requerido coordinar el curso, al que invité a colaborar a la Dra. Lydia Gurovich, recuerdo, con una charla sobre telescopios. Invité también al mismo a Karen Seidman, de la Lighthouse, entonces de Nueva York, quien amablemente llevó ayudas ópticas para el inicial conocimiento de las mismas por los oftalmólogos latinoamericanos.

El Dr. Francisco Martínez Castro, quien había sido mi jefe de enseñanza durante mi formación en la residencia, en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, y del que siempre he recibido palabras de estímulo y aliento, tuvo a bien presentarme a dos importantes figuras de la oftalmología latinoamericana: El Dr. Juan Carlos Silva y el Dr. Serrano, español radicado en Venezuela. El Dr. Silva ha sido el encargado de la salud ocular para las Américas, de la Organización Panamericana de la Salud, durante muchísimos años, mostrando siempre gran inteligencia y sabiduría para desarrollar los programas en pro de la salud visual. El Dr. Serrano, “todo un caballero, como el Quijote”, como tuvo a bien mencionar Paco Martínez Castro, al momento de presentármelo, ha sido eso y mucho más, con su conocimiento universal sobre arte, filosofía, cultura, amén de la oftalmología. Así que el primer curso durante un panamericano fue todo un éxito y yo me enriquecí con la amistad de tan ilustres médicos. 

En 1994, en Bogotá, Colombia se llevó a cabo una reunión de Salud Ocular para las Américas, con el tema de Baja Visión.  Fue en ella en la que  se dio  la definición de Baja Visión aprobada por la OMS en 1992, así como la situación de la Baja Visión en nuestra región.  Entonces mi misión fue la de conocer los servicios existentes y entablar contacto con los mismos, conocer las carencias, detectar problemáticas y en conjunto, planear estrategias para las posibles soluciones.  Se encontró que en ese entonces únicamente existían servicios de baja visión –que entonces era comúnmente llamada visión subnormal- en el 24% de los países de América Latina y en éstos, generalmente un solo servicio. Los principales obstáculos eran la falta de información sobre la atención especial del débil visual, tanto a nivel del oftalmólogo como del público en general; la falta de programas de formación de especialistas, en español y en localidades cercanas. Hasta entonces se había contado con cursos tanto en Lighthouse Nueva York, obviamente en inglés y en  la Organización Nacional de Ciegos Españoles, en  España. Ambas opciones eran poco accesibles ya por la barrera idiomática o por la económica. Además, a la ONCE podían acudir únicamente grupos formados por un oftalmólogo, un optometrista y un rehabilitador, durante el mínimo de un mes. Aun así la labor formativa de esta organización fue de gran valor para la creación de servicios en América Latina. Sin embargo, desafortunadamente pocos de los grupos enteros continuó trabajando integralmente, y en ocasiones continuaba la labor el oftalmólogo con otro personal de rehabilitación, o bien el rehabilitador con el auxilio de otro profesional de la oftalmología. Así las cosas, se aclaró que un problema que deberíamos de resolver era la capacitación de equipos multidisciplinarios para la atención de los pacientes con visión baja.

La siguiente gran problemática era la dificultad para la adquisición de ayudas ópticas y electrónicas, tanto por la falta de disponibilidad local como por el  elevado costo de las mismas. 

Durante el Congreso de Prevención de Ceguera llevado en cabo en Guayaquil en el año 1995, se fundó la Sociedad Panamericana de Baja Visión, auspiciada por la Asociación Panamericana de Oftalmología, la OPS, la ONCE, y Lighthouse, instancia que perdura hasta la fecha.  El objetivo de la sociedad es el de establecer contacto entre los profesionales para fomentar el desarrollo académico de la especialidad, con el fortalecimiento de los servicios existentes así como la creación de nuevos.  La página web es: www.spbajavision.org

Al presidir la Sociedad Panamericana de Baja Visión nos  abocamos a las siguientes tareas:

 a) Elaborar un directorio de los servicios existentes.

b) Elaborar un directorio de los oftalmólogos dedicados a la Baja Visión.

c) Detectar necesidades de los centros existentes

d) Mantener  los foros de participación durante los congresos Panamericanos de Oftalmología, así como de Prevención de Ceguera. 

e) Establecer las políticas de fortalecimiento de la especialidad a nivel Latinoamericano, en estrecha colaboración con la OPS.

f) La edición de un Manual del manejo del paciente con Baja Visión, para el oftalmólogo general, el cual puede ser consultado actualmente por Internet, al

g) La participación en Congresos de Oftalmología Nacionales con el fin de dar a conocer la especialidad a los compañeros de otras áreas  geográficas y motivarles para la creación de nuevos servicios.

h) Se estableció un convenio de colaboración entre Lighthouse International el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, en la ciudad de México, donde se impartieron múltiples cursos anuales de Manejo comprensible del paciente con Baja Visión, en español y adaptado a las características de los países latinoamericanos. 

i) En 1997 se convocó a un curso pre-congreso, en Cancún, Quintana Roo, México, de carácter multidisciplinario, donde hubo una gran respuesta e interacción de las Organizaciones no gubernamentales internacionales  así como de los dirigentes y participantes de servicios de baja visión existentes hasta ese momento.   

j) A partir de la creación de la Sociedad, ha habido presencia de la misma en todos los Congresos Panamericanos de Oftalmología, así como en la mayor parte de los cursos regionales.

k) El registro y actualización de datos de los servicios especializados es constante –tarea nada sencilla- y actualmente se tienen reportados servicios en la mayor parte de los países latinoamericanos y del Caribe. 

l) La Sociedad Panamericana de Oftalmología continúa trabajando bajo la directriz de destacados oftalmólogos (as) de diversos países como Perú, Brasil.

Es de importancia y justo el hacer mención del invaluable apoyo que han dado algunas de la Organizaciones no gubernamentales, como la ONCE, Lighthouse, CBM, entre otras, así como la Organización Panamericana de la Salud y la Asociación Panamericana de Oftalmología, para la promoción de la atención del paciente débil visual en América Latina.

Hacia el año 2000 llevé a cabo una revisión del la actitud del oftalmólogo general o de otras especialidades, con el fin de conocer cuál era su información sobre la Baja Visión. Encontramos  los siguientes tipos de respuestas:

1.- Desconocimiento de la especialidad: Desafortunadamente y por falta de información adecuada hay casos en los que el desconocimiento de la especialidad lleva al oftalmólogo general a pensar que un paciente ciego y con baja visión son iguales y que deben de ser tratados de la misma forma. Gran responsabilidad de esta confusión la tiene la definición de “ceguera legal” en la que se incluyen personas  con agudeza visual desde 20/200 hasta no percepción de luz. Esta definición es absolutamente en estos términos, de legalidad, pero consideramos que hay un gran potencial visual utilizable en este grupo de población. 

El desconocimiento de la especialidad lleva también al oftalmólogo a emitir el tremendo decreto de “no hay nada más que hacer”.  Estamos absolutamente en contra de esta  sentencia, pues tenemos la certeza que siempre puede ofrecerse algo al paciente para mejorar su calidad de vida. 

2.- Información parcial y deformada de la especialidad: En algunos casos el oftalmólogo ha escuchado alguna referencia al manejo del paciente con baja visión, pero la información que ha recibido ha sido errónea, distorsionada o incompleta, dando lugar a equívocos, como el pensar que este tipo de pacientes no son campo del oftalmólogo, que es demasiado costoso, que es muy complicado, que no sirve para nada o bien, que son tan raros estos pacientes que es muy difícil de encontrarse.

3.- Falsa expectativa: “...en el servicio de Baja Visión le van a recetar un telescopio con el que va a volver a ver todo como antes...(dicho a un paciente con una baja visión severa)”.

Consideramos que la forma en la cual se hace la referencia de un paciente a un servicio de baja visión es fundamental para el proceso de aceptación y el éxito en la rehabilitación.

El oftalmólogo general debe de conocer las diferentes estrategias y lineamientos generales de rehabilitación visual para poder ofrecer al paciente expectativas veraces de acuerdo a la visión que se conserve.  

El telescopio es la ayuda visual más conocida por el oftalmólogo general pero no es la más frecuentemente prescrita ni la única con la que se puede apoyar para el desempeño funcional de la visión.  Es importante recordar que la visión se rehabilita, pero no se recupera y que el objetivo es que el paciente emplee la visión que conserva, para la planeación y ejecución de tareas, pero que generalmente tendrá que hacerlo de una forma diferente a como estaba habituado a hacerlas. 

4.-  Referencia errónea: Hemos encontrado ocasiones en las que se hace la referencia de un paciente a un servicio de Baja Visión, sin que realmente corresponda hacerlo. Esto básicamente puede suceder por dos circunstancias:

a) Que sea referido a Rehabilitación Visual un paciente con una ceguera total (no percepción de luz), cuando, obviamente, no habrá ningún tipo de rehabilitación visual para ofrecerle, pero por supuesto sí una rehabilitación básica integral con el fin de que se obtenga la autosuficiencia y la reinserción social y ocupacional.  El gran peligro de este tipo de referencia errónea es el manejo de la falsa esperanza visual por parte del paciente.  

b)  Que sea referido a Rehabilitación Visual un paciente con un ojo con baja visión y el contralateral con visión normal.  En este caso, se harán las prescripciones e indicaciones de acuerdo a lo que necesite el ojo con mejor visión. De hecho, no es un paciente débil visual, pero estoy cierta que prefiero atender pacientes que no correspondan a mi servicio a que pasen por alto y no sean referidos aquellos que realmente lo ameritan y que podrían haber sido beneficiados.

5.- Referencia tardía: Esta es muy grave, especialmente en el caso de los bebés. Consideramos que la atención en estimulación temprana  es una verdadera “emergencia” para su desarrollo psicomotor e integral.  Desgraciadamente sigue siendo común que cuando los padres finalmente llegan a un servicio de Baja Visión se quejan de que el oftalmólogo tratante nunca hizo la referencia de apoyo o de que les indicó esperar a que el niño tuviera, por ejemplo ¡edad para ir a la escuela! ¿Pueden imaginar el tiempo que se ha perdido en la estimulación y el desarrollo de ese niño? ¿Pueden imaginar lo que han tenido que transitar esos padres sin una dirección adecuada con respecto al trato con su hijo? 

Nos llegan niños gateando a los 4 años, sin control de esfínteres, con un desarrollo de lenguaje pobre… y no tienen daño neurológico asociado… lo único que tienen es deficiencia en su estimulación.

Actualmente, en el año 2013, afortunadamente el panorama presenta ya algunas modificaciones. También encontramos preocupación e interés -por parte de los oftalmólogos que ya han sido sensibilizados- en proporcionar a sus pacientes con  visión baja alternativas que permitan mejorar la calidad de vida. En algunas ocasiones no indican al paciente el motivo de la referencia a un servicio de Visión Baja pero lo canalizan, lo que es muy importante.  El manejo de la Visión Baja deberá de ser parte del conocimiento de la Oftalmología general y de las especialidades varias, ya que muchos de nuestros pacientes pueden ser auxiliados en el manejo de su cotidianidad mediante este tipo de alternativas.  El Consejo Mundial de Oftalmología ha hecho la recomendación de incluir dentro del plan de estudios de la residencia en Oftalmología, el manejo de la Baja Visión.

Historia del Manejo de la Visión Baja II

México

Tradicionalmente en México el manejo de los niños ciegos y con visión baja era de tipo educativo. Se acostumbraba la educación en escuelas especializadas, siendo una de las principales la Escuela para Niños Ciegos y Débiles Visuales, en el Distrito Federal. Pensamos que siempre se realizó el mejor de los esfuerzos, pero que en muchas ocasiones se trataba de la misma manera a aquellos niños con ceguera total y a aquellos que presentaban visión remanente. En el caso de los adultos, no había gran diferencia en el tipo de manejo de un paciente con visión baja y una persona con ceguera. 

Debido a mi formación profesional, hablaré desde el ámbito médico y no desde el educativo.

Durante mis estudios en la especialidad de Oftalmología en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, en la ciudad de México a finales de los años 70, lo que hacíamos los oftalmólogos –en el mejor de los casos- cuando teníamos un paciente con visión baja o ceguera (que para nuestros fines prácticos de desconocimiento era lo mismo) era referirlos a la “Escuela de Viena”, nombre coloquial con el que conocíamos la escuela para Niños Ciegos y Débiles Visuales citada anteriormente. No teníamos gran idea de lo que sucedía en ella, pero hacíamos la referencia. En el caso de los pacientes adultos era peor, ya que no había algún sitio en dónde se manejaran de manera diferenciada y en el mejor de los casos, se les recomendaba ir a la Escuela Nacional de Ciegos, mejor conocida como Mixcalco, o bien al Comité Internacional Pro Ciegos. 

El tema me inquietó sobremanera y surgió un sentimiento de rebeldía y de necesidad de ofrecer a dichos pacientes alguna alternativa que mejorara su calidad de vida. Fue entonces que, con el apoyo de mis Maestros, el Dr. Feliciano Palomino Dena, entonces director médico del Instituto de Oftalmología y del Dr. Enrique Graue Díaz González, presidente del Patronato de la Fundación Conde de Valenciana, fundamos el Centro de Rehabilitación para Ciegos y Débiles Visuales, mejor conocido como CRECIDEVI, habiendo tenido la asesoría de la Organización Nacional de Ciegos Españoles.  Debo de mencionar que para entonces, la Dra. Alicia Lozano Pratt, de la Asociación para prevenir la ceguera en México ya empezaba a manejar a algunos pacientes con ayudas especiales para visión baja. Asimismo en el ámbito de la optometría se llevaba a cabo un manejo especializado, en algunos casos.

Hice un estudio inicial para conocer la prevalencia de los posibles usuarios del servicio de rehabilitación del Instituto de Oftalmología, encontrando que el 8% de los pacientes atendidos en Consulta externa, en ese entonces (1986) presentaban ceguera legal  o sea una agudeza visual de 20/200 o menor a ello, bilateral y que la principal causa era la catarata.   Al poco tiempo de fundado el centro de rehabilitación, fue evidente que la mayor parte de los candidatos a tratamiento eran personas con visión baja –que entonces les denominábamos débiles visuales- a quienes se podría potencializar la visión que conservaban, con propósitos funcionales.

De tal manera que comentando esta situación con mis Maestros fui enviada a estudiar el manejo de “Low Vision” en The Lighthouse de New York (actualmente International). Me permito comentar, a manera de anécdota, que antes de acudir a Nueva York traté de localizar bibliografía sobre el tema, lo cual era muy difícil de encontrar en ese entonces, cuando un día por arte de magia o por apoyo divino encontré en el buzón de mi casa un libro titulado “Management of Low Vision” ( de Gerald Fonda y para mi mayor sorpresa, en la primera página estaba escrito:

¡“Jan. 21 1987   To Dra. Lourdes Medina    Gerald Fonda”!  Así que muy agradecida con la vida, éste fue el primer libro sobre visión baja que estudié.

Mi explicación ante este hecho es que mi Maestro, el Dr. Palomino Dena debió de comentarle al Dr. Fonda acerca de mis inquietudes y deseos.  Nunca corroboré el hecho en vida de mi maestro Palomino.

En la Lighthouse de Nueva York tuve la fortuna de tener como maestra a la Dra. Eleonore Faye, así como a mis maestras y amigas Karen Seidman y Mary Ann Lang, de quienes aprendí, amén del manejo de visión baja, el cómo enseñar dicho manejo, en su entusiasmo por “entrenar entrenadores”.  Debo de comentar que hubo días durante mi estancia en que me sentía, tanto entusiasmada como agobiada y asustada, pues pensaba que en México no podríamos contar con los recursos tecnológicos y económicos como con los que se encontraban en Nueva York.  Al regresar a la ciudad de México a incorporarme nuevamente en mis actividades laborales en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana fundé el –entonces así llamado- servicio de Visión Subnormal.  Empezamos a trabajar en un cuarto para pacientes adaptado como consultorio, en el cuarto piso del hospital, en vecindad con las habitaciones destinadas a los residentes así como el área  de las religiosas que trabajaban en el hospital.  

Contaba con cartillas para visión lejana de Feinbloon, cartilla de sensibilidad al contraste Vistech, cartilla para visión cercana ETDRS, todo ello adquirido durante mi estancia en la Lighthouse de Nueva York, así como con una caja y armazón de pruebas. Más adelante y por la demanda de iba teniendo el servicio nos mudamos a un consultorio del primer piso del hospital, en donde ya contábamos además de lo descrito, con una lámpara de hendidura, queratómetro y lensómetro. Dicho consultorio era compartido algunos días con el naciente servicio de Uveítis.  Anteriormente, cuando  necesitábamos  usar estos aparatos teníamos que hacerlo en los consultorios de consulta externa general, situados en la planta baja del hospital.  Como no disponíamos de ayudas ópticas, hicimos un rastreo por las papelerías, ferreterías, casas de artículos fotográficos y joyerías de la zona, adquiriendo las lupas de mano, lupas de apoyo y de joyero que encontramos y con eso empezamos a trabajar. De esta manera descubrí que aun así, sin grandes suplementos tecnológicos, podía beneficiarse al paciente con visión baja. A los pacientes con ceguera se les refería a un programa de rehabilitación integral en el centro de rehabilitación. Las vivencias y experiencia adquirida con este tipo de pacientes no es objetivo de este escrito, por lo que será comentado en otro momento, aquí sólo quiero mencionar que fue increíblemente gratificante y agradezco a la vida el haberme dado esa oportunidad.

A manera de anécdota, recuerdo con especial cariño a un paciente al que apodamos “el suicida”, ya que cuando llegó al servicio me dijo que había sido referido por otro servicio del hospital y que si yo no podía hacer que él viera, se suicidaría. Por supuesto que se le explicó que el motivo de su consulta era el potencializar la visión que conservaba, mas no hacer milagros. Se le refirió con el psicólogo para acompañamiento de la pérdida.  Se le prescribieron unos lentes para que pudiera firmar y hacer actividades de vida diaria, trabajar la madera, que era su hobby, así como un telescopio –que entonces comprábamos en nuestras visitas a la Academia Americana de Oftalmología- con lo cual él pudo retomar parte de sus actividades.  Un buen día regresó con una caja de madera que había hecho para el Servicio, en donde acomodamos y guardamos las ayudas ópticas que habíamos ido consiguiendo y que era nuestra caja de pruebas.  

En ese entonces conté con la invaluable ayuda de pasantes de optometría, personas profesionales y con gran calidad humana; de esta manera se inició el manejo interdisciplinario del servicio.  Como en Crecidevi teníamos el apoyo de psicología para el acompañamiento de los usuarios ciegos y de la familia, también empezamos a hacer la referencia de los pacientes con visión baja. En los talleres de terapia grupal nos fuimos dando cuenta que era importante separar a los grupos de ciegos y de personas que conservaban visión, así como aquellos que por el tipo de patología tenían un pronóstico reservado para la visión.  Tiempo después, y nuevamente con el invaluable apoyo del patronato de la Fundación Conde de Valenciana, básicamente de mi Maestro el Dr. Enrique Graue Díaz González, entonces Patrono Presidente, fue enviado uno de los Licenciados en Educación Especial que laboraba en Crecidevi, a tomar un curso a la Lighthouse de Nueva York para el manejo de la instrucción del paciente con baja visión en el uso de ayudas ópticas, no ópticas y electrónicas.

Con el tiempo el servicio se fue consolidando y mostrando las ventajas del manejo diferenciado de los pacientes ciegos y aquellos que conservaban una visión que era posible emplear de manera más eficiente.  La mayor parte de las prescripciones podían resolverse con lentes montadas en armazones comunes, y los telescopios nos los empezaron a fabricar en el Instituto Politécnico Nacional, especialmente el Optometrista Iván Camacho -quien colaboró conmigo en el Servicio de una manera profesional, amistosa e incondicional, merecedora de mi agradecimiento- quien tenía un especial ingenio y podía fabricar telescopios muy económicos en tubo de PVC, en frascos de gotas, en tubos de pinturas de labios y hasta en botellitas del dulce “pelón pelo rico”, haciéndolos enfocables. ¡El ingenio y la creatividad es una maravilla!

El servicio cambió de nombre a Servicio de Baja Visión cuando este fue el nombre con el que se sustituyó la nomenclatura de visión subnormal. Ya teníamos un lugar dentro de las sub especialidades del Hospital y compartíamos pre-residentes con el Banco de Ojos. El Departamento de Enseñanza nos tomó en cuenta para participar en el rol de sesiones académicas al igual que los demás servicios.  Todo esto sucedía al mismo tiempo en que nuestra participación en América Latina se iba incrementando, fundando la Sociedad Panamericana y teniendo presencia en nuestros países hermanos. Como se señaló con anterioridad las grandes carencias eran la falta de instrucción (cursos y libros) en español y la dificultad en la accesibilidad de ayudas ópticas, tanto por precio como por disponibilidad.

Finalmente, hacia el año 1997  logramos hacer una gestión con The Lighthouse, ya International, para hacer un entrenamiento para entrenadores y poder replicar sus cursos en idioma español y con adaptaciones de acuerdo a las necesidades e idiosincrasia latinoamericanas.  En 1998 impartimos el primer curso “manejo Comprensible del paciente con baja visión ”Lighthouse-Instituto de Oftalmología; y a  desde entonces se impartió prácticamente cada año, con asistencia de médicos oftalmólogos, optometristas y educadores de nuestro país y de toda América Latina, hasta el 2007.

Tiempo después contábamos ya  con dos consultorios, uno situado en el Hospital y otro en el Crecidevi o centro de rehabilitación. Ya en 1995 impartimos un curso a los residentes de tercer año de retina. Algún tiempo después Enseñanza incluyó rotación de residentes de primer año en el servicio. El tener contacto con estos pacientes fue de gran beneficio para los médicos en formación ya que se sensibilizaban y podían hacer una referencia mejor, más oportuna y eficiente de los pacientes. 

Proporcionábamos asimismo pasantías a oftalmólogos y optometristas de Centro América, Sur América y del Caribe, de diversos meses de duración, con el fin de preparar profesionales para la difusión de la especialidad y atención especializada en personas con visión baja. Destaca en mi memoria y en mi corazón el Dr. Byron Polanco, de Guatemala, quien ha trabajado a brazo partido por la atención de este grupo de pacientes en su país. Él organizó un curso para aproximadamente 100 personas, de tipo multidisciplinario, que impartimos durante tres días en su Guatemala natal. 

Teníamos ya resuelta una de las problemáticas, la del entrenamiento en español. La segunda de ellas pudo solucionarse cuando se logró hacer un convenio con The Lighthouse Int. para vender las ayudas ópticas en una “tiendita” que instalamos en Crecidevi. ¡Por fin se podían comprar telescopios, lupas de mano, lupas de apoyo con luz y sin luz, filtros! Cuando los profesionistas asistían a uno de los cursos o a las pasantías podrían llevarse todo lo necesario para instalar su servicio en su lugar de origen, tanto en el interior de nuestro país como del extranjero.  ¡Qué maravilla era revisar a un paciente, hacer una receta y decirle que podía surtirla allí mismo, y no enviarlo a buscar una lupa de tipo joyero, por ejemplo, a las calles de Madero, en el centro de la ciudad!

Con el tiempo, el problema de las ayudas ópticas a bajo costo fue resolviéndose de manera internacional, porque se creo Visión 20/20  y a partir de ello, el centro de investigación y laboratorio para fabricación de este tipo de ayudas en Hong Kong. Hicimos un primer pedido de muestra y colaboramos en el monitoreo de las mismas y su perfeccionamiento. 

Actualmente seguimos adquiriéndolas y distribuyéndolas en AVER, que es la asociación civil que hemos fundado y actualmente presido. 

En el año 2007 hubo dos grandes logros:

a) La creación del Centro Mexicano para Visión Baja, avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología, como uno más de los centros de oftalmología de alta especialidad. El objetivo fundamental del mismo es el crecimiento profesional, académico y humano de sus miembros, así como incentivar la formación de mayor número de especialistas y difundir el manejo especial de las personas con visión baja, dentro del ámbito de la oftalmología general y de otras especialidades. De esta manera hemos tenido ya lugar dentro de los Congresos Nacionales y dentro de la programación se Sesiones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, así como participación e interacción con las demás especialidades como Oftalmopediatría, Glaucoma, Neurooftalmología, etc.

b) La creación de la sub especialidad de Rehabilitación Visual, avalada por la División de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina de la UNAM.  Durante ese mismo año tuve dos alumnas, las doctoras Vanessa Bosh y la Dra. Luz María González, quienes presentaron sus protocolos de investigación y examen de subespecialidad de  tan brillante manera que ameritaron  Mención Honorífica.

Durante el segundo año de la especialidad la Dra. Miney Fromow llevó a cabo sus estudios formales de Rehabilitación Visual, de una manera humana y destacada.

Más o menos en el mismo tiempo o quizás un año después la especialidad también se abrió en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, en el servicio de Baja visión a cargo de la Dra. Lozano Pratt, de donde han egresado otras dos oftalmólogas.

En el año 2008 hube de renunciar al Hospital por problemas de salud, pero me complace saber que actualmente dirige el Departamento de Visión Baja, otra de mis alumnas, que realizó sus estudios de una manera externa a la UNAM, la Dra. Ana María Beauregard.  

El Centro Mexicano para Visión Baja, del que tuve el honor de ser presidenta, continua sesionando bimestralmente y  teniendo presencia en los Congresos Nacionales, así como en los cursos, ya bajo la directriz de las oftalmólogas egresadas de Rehabilitación Visual, que lo hacen con inteligencia y pasión.

Al renunciar al Hospital y saber que corría peligro de desaparecer la tienda y el servicio, así como sucedió con el cierre del Centro de Rehabilitación, por motivos de falta de presupuesto, decidí crear una nueva asociación, en septiembre de 2008.

Invité a la Dra. Rosa Ma. Ramírez Zetina -quien es una entrañable amiga y que también había sido alumna mía como externa a la UNAM-  a formar la asociación civil que bautizamos como AVER Autosuficiencia Visual, Estimulación y Rehabilitación. La finalidad de dicha asociación es la atención especializada de personas de bajos recursos económicos, la accesibilidad a ayudas  ópticas a bajo costo, así como la educación tanto a profesionales como a la población en general.  Actualmente colaboran con nosotras un Lic. en educación especial, con estudios en Estimulación y Rehabilitación Visual,  un Psicólogo con gran experiencia en el manejo de personas con discapacidad visual y sus familiares, así como la Dra. Bosh.

De esta manera, las semillas del manejo del paciente con visión baja se han ido dispersando, cayendo en tierra fértil y permitiendo que el número de profesionistas vaya en aumento. Sabemos que no es una especialidad taquillera, no hay multitudes de oftalmólogos deseando aprender este manejo, pero estoy convencida que las personas que nos dedicamos a ella lo hacemos anteponiendo el bienestar de nuestro paciente y entregando el corazón. 

El futuro será que dentro de la formación general de Oftalmología sea incluido el manejo de casos moderados de visión baja y que se aprenda a hacer la referencia a los oftalmólogos de alta especialidad. de aquellos casos más severos. 

Historia Clínica para Visión Baja I

Objetivos de la consulta: El paciente espera del clínico especialista en visión baja, comprensión, consejo, explicación de su patología  y básicamente la optimización de su visión.  En muchas ocasiones la expectativa va más allá de nuestras posibilidades.  De ahí la importancia de la actitud acertiva del clínico. Tenemos que ser veraces, honestos, cálidos y humanos.  Seguramente el paciente aceptará más este tipo de actitud que la falsa esperanza, la conmiseración  y hasta la lástima.

Observación: Desde el momento en el que un paciente con visión baja entra al consultorio, nosotros podemos empezar a darnos cuenta de cuál es el estado de su visión y cómo es su desempeño funcional. 

¿Entra tomado del brazo del acompañante? ¿Localiza fácilmente el asiento? ¿Establece contacto visual con nosotros? ¿Cómo lo conduce el familiar? ¿Cómo lo trata el familiar? ¿Utiliza su visión para buscar nuestra mano en el momento en el que le saludamos? etc.

Forma de iniciar la relación con el paciente: Es muy común que se cometa el error de dirigirse hacia el acompañante, especialmente cuando no existe un contacto visual con el paciente.  Es fundamental que nos dirijamos al paciente, si no nos ve, digamos su nombre y hagamos las preguntas dirigidas a él. Es el inicio de una relación interpersonal, con respeto, en la que le consideramos como una persona.  Si el paciente presenta una visión baja profunda y no puede localizar el asiento, tomemos su mano con la nuestra y hagamos que toque el asiento y el respaldo y permitámosle sentarse por sí mismo.  De esta forma también le estamos mostrando a los familiares la manera respetuosa de tratar a una persona ciega o de visión baja profunda, sin moverlo, jalarlo, empujarlo, como si fuera una cosa.  Recordemos siempre que tenemos ante nosotros a una persona que seguramente acude con miedo, ansiedad, que ha tenido pérdidas importantes y que seguramente su autoestima ha sido muy dañada.

Es conveniente explicar que el motivo de nuestra consulta es comprender cómo ve y el tratar de que la visión que se conserva se utilice de la manera óptima, con el fin de obtener la mayor autosuficiencia posible.

Es muy común que el iniciar el interrogatorio, sea el familiar el que conteste. No lo permita. Haga hincapié en que el interesado sea el que responda a las preguntas y después, confirme algunos datos con el familiar.

Ficha de identificación: Amén de la necesidad de recabar la información general del paciente, en ella debemos de incluir cuidadosamente escolaridad, tipo de trabajo.  Es muy importante conocer el requerimiento de visión al que pueda estar sujeto debido al estudio o al trabajo, así como saber si el impedimento visual le ha obligado a abandonar este tipo de ocupaciones.

Antecedentes heredo-familiares: En el caso que nos ocupa, es importante el conocer padecimientos oftalmológicos en familiares, especialmente en el caso de glaucoma, retinosis pigmentaria, y todas aquellas con carácter hereditario. En esta sección pueden ser consignados los datos de consanguineidad en los antecesores.

Antecedentes personales patológicos:

A)    Diabetes: tiempo de evolución, forma de control, cifra de última glicemia y         fecha de la misma.

B)   Hipertensión arterial: tiempo de evolución, forma de control, última cifra de        tensión arterial y fecha de la misma.

C)   Medicamentos.

D)   Alergias, cirugías, etc.

E)   Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.

Padecimiento actual: Demos un momento de tribuna libre al paciente y después empecemos con preguntas dirigidas.

-Es importante conocer el diagnóstico que se haya hecho, el tratamiento (quirúrgico o medicamentoso), uso de lentes, uso de lupas (las lupas de mano son las más socorridas, generalmente sin prescripción).

- Se valorará si la visión es fluctuante y cómo se encuentra en el momento de la consulta.

- Se preguntará sobre forma de vida (solo o con familia), ya que el grado de autosuficiencia  a lograr será diferente según el caso.

- Se preguntará acerca del trabajo, actividades de tipo recreativo, sociales que acostumbra o acostumbraba realizar.

A continuación se establecen una serie de preguntas cortas y cerradas para valorar “para lo que la visión que conserva es útil o no”.

La forma de hacer estas preguntas es “¿su visión es suficiente para…..? y habrá bloques de preguntas sobre desplazamiento autónomo, sobre actividades de autosuficiencia personal (higiene, comida, arreglo, etc.) y de visión cercana.

Es importante el decir la forma que se indica anteriormente, ya que es muy común que si la pregunta se realiza de otra forma, como “¿puede salir solo?”... el paciente nos conteste algo que no tiene que ver con la función visual y nos diga, por ejemplo: “no, porque me duelen las piernas”.  En este caso, la pregunta adecuada es: “¿su visión es suficiente para salir solo a lugares cercanos?”.

También le preguntaremos acerca de la molestia a la luz y la preferencia por días soleados o nublados, el uso de lentes oscuros.  Esto es importante, ya que muchos de nuestros pacientes con visión baja cursan con deslumbramiento, que les ocasiona mayor disminución de la visión y en estos casos tendríamos que prescribir algún tipo de filtro.

Se pregunta sobre la necesidad de realizar otro tipo de actividades con requerimiento visual, como uso de computadora, de partituras, pizarrón, etc.

Es recomendable preguntar al paciente en este momento de la consulta: “Si pudiéramos mejorar su visión, ¿para qué actividades le gustaría mejorarla?”. La mayoría de los pacientes, especialmente los de edad avanzada, buscan la posibilidad de la lectura, sin embargo, nos hemos encontrado con algunos que requieren actividades diferentes, como jugar bingo, pintar cerámica, tallar madera, etc.  Es importante, pues así buscaremos alguna estrategia que le permita realizar la actividad que desee.

Se anexa una forma de historia clínica con las preguntas a las que nos referimos.

En esta parte de la valoración del paciente con visión baja es útil preguntarle si acostumbra usar algún tipo de ayuda óptica, generalmente nos referimos a ello como: ¿le han recetado algún lente especial, o usa alguna lupa? Es común que la familia o las amistades les hayan proveído de lupas, especialmente de mano y muchas veces  el paciente refiere que no le son útiles. Debemos de revisar el poder, el estado y la forma de empleo de las mismas.

Historia Clínica de la visión baja II

Valoración Funcional de la Visión

La visión funcional de cada persona no es únicamente la cifra de agudeza visual, sino el poder entender cómo ve esa persona en especial.  Me gusta decirles a mis pacientes en este momento de la consulta que trataremos de entender, tanto el médico, como los familiares y el mismo paciente, cómo es que éste ve.

1)    Valoración de Agudeza Visual:

Como la definición lo establece, la agudeza visual es la “percepción de formas expresada en cifras”, de tal manera que tendremos dos variables: Una de ellas será la distancia a la que se efectúa la prueba y la otra, el tamaño de la prueba.

De hecho, la agudeza visual es la medición de la capacidad de resolución del ojo o dicho de otra manera, la habilidad del ojo para leer las letras de la cartilla, para lo cual se requiere de cierto nivel de capacidad  de resolución.  Al hablar de una agudeza visual de 20/20 se está expresando la visión del mínimo ángulo de resolución (MAR) de 1’de arco; en tanto que el 20/200 asume un MAR de 10 minutos de arco.  De esta manera, la inversa de la fracción de agudeza de Snellen, da el mínimo ángulo de resolución (MAR).  Un modo de especificar la agudeza puede ser escribiendo el MAR. El sistema log MAR de la notación de agudeza usa el logaritmo de este MAR. 

Existen diversas formas de expresión de la agudeza visual:

a)    En forma de fracción o quebrado, en donde el numerador indica la distancia a la que se efectúa la prueba, ya sea en pies (ej. 20/200) o en metros (ej. 6/60). El denominador, indica el optotipo de menor tamaño que el paciente pude ver, esto es  el “minimun visibile”, según Snellen.  Lo especificó en términos de ángulo visual, utilizando la distancia a la que un trazo de un símbolo subtendido es de 1’ de arco (5’ para una letra completa).  Esto significa que una persona puede ver a 20 pies  o 6 m de distancia, lo que una persona con visión normal puede ver a 200 pies o 60 metros.

b)    )  En forma de decimales, cifra que es el cociente del numerador por el denominador  (ej. 20/200= 0.1), lo que es igual al 10% de visión. 

 

En el manejo de visión baja se emplea comúnmente la expresión en forma de fracción, ya que es más cómodo y permite trabajar con equivalentes, por ejemplo: 10/200 es equivalente a 20/400, al multiplicar tanto el numerador como el denominador por el mismo factor, siendo 2, en este ejemplo.

La forma de decimales es útil con fines de investigación y para reportar la mejoría en la agudeza visual, ya que para un paciente mejorar de un centésimo a un décimo de visión implica un 100% de mejora.

Objetivos de la evaluación de la Agudeza Visual:

a)    Información basal del estado de la visión.

b)    Seguimiento y control de la patología.

c)    Criterio de elección de ayudas ópticas, electrónicas o tipo de rehabilitación a sugerir.

d)    Documentación de cifras de agudeza visual para fines legales.

e)    Permite al paciente la oportunidad de apreciar la visión que conserva.

   Cartillas empleadas para la valoración de agudeza visual lejana

1.-  Cartilla de Snellen.  Es el tipo utilizado más comúnmente en la oftalmología general, no es la cartilla ideal para la valoración de la visión de un paciente con visión baja, ya que el optotipo de mayor tamaño es el de 200, lo cual puede resultar muy frustrarte para el paciente con menor visión.  Sin embargo, en caso de no contar con una carilla especial, puede utilizarse la se Snellen, modificando la distancia de evaluación, iniciando desde un pie de distancia hasta alcanzar la mayor distancia a la que el paciente pueda obtener la visión del mínimo visible.  Se registrará en el numerador la distancia en la que se realizó la prueba y en el denominador el menor optotipo visto.  (ej:  4/200, que sería equivalente a una AV de 20/1000).

2.- Cartilla ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopaty).  Esta cartilla es ideal para la exploración de la visión en pacientes con visión baja, por las siguientes razones:

a) Mantiene un consistente número de letras por renglón, conservando una separación logarítmica entre las letras de los renglones, tanto en sentido horizontal como vertical.  Este hecho es lo que le confiere a la cartilla una configuración triangular característica.

b) Conserva una progresión logarítmica utilizando el mínimo ángulo de resolución (MAR) entre los renglones.  Los optotipos de cada línea son de 0.1 de unidad logarítmica  o 25% mayores que la línea precedente, lo cual brinda una mayor precisión y consistencia en la interpretación de los resultados.

c) Puede ser usada a distancias de 4, 2 y 1 m.   Al tener una escala de conversión al equivalente de Snellen, la medición obtenida a 2 m equivaldrá a 10 pies de distancia en el equivalente de Snellen, y la obtenida a 4 m equivaldrá a 20 pies y cuando se explora a 1 m, será equivalente a 5 pies de distancia.  Es importante tener cuidado, pues la primera columna de lado izquierdo indica el tamaño de la letra en la notación en metros en tanto que la segunda columna numérica  indica el equivalente de Snellen, no la distancia en pies. 

Conversión al Equivalente de Snellen:

Distancia de exploración                        Numerador                              Ejemplo

                 4 metros                                    20                                          20/200

                 2 metros                                    10                                          10/200

                 1 metro                                        5                                            5/200

La cartilla está diseñada para usarse con agudezas en sistema métrico y así debe de ser usada.  Cuando la cartilla es usada a 2 metros de distancia de la prueba, es muy fácilmente convertible al equivalente de Snellen.  Únicamente se debe de añadir un cero tanto al numerador como al denominador de la fracción métrica. Ej. 2/32 en la fracción métrica, equivale a 20/320 en Snellen (pies).  La prueba tomada a 2 m de distancia proporciona un rango mas apropiado para los pacientes con visión baja.  Es muy recomendable utilizar esta cartilla a 2 m para pacientes con visión baja y a 4 m para pacientes con visión normal.

d) Al ser montada esta cartilla en un atril movible, con un gabinete con retro-iluminación, proporciona flexibilidad en el manejo de la distancia y asegura una iluminación constante. 

3.-  Cartilla de Feinbloom (Disings for Vision).  Costa de un block con optotipos numéricos de tamaño variado, que permiten mediar agudezas visuales desde 1/700 a 20/20.

 Dicha prueba puede ser empleada a cualquier distancia.  Se recomienda iniciar a un pie de distancia e ir alejándose del paciente, aumentando así la distancia de la prueba al mismo tiempo que se va disminuyendo el tamaño del optotipo. Este hecho es motivador para el paciente con visión baja, lo contrario de lo que sucede si se inicia la exploración a 20 pies de distancia y con el optotipo de 200, lo cual se hace habitualmente en la consulta general.

 

En mi experiencia esta cartilla ayuda a localizar, de una manera absolutamente subjetiva, el sitio del escotoma, al perder consistentemente los números localizados en sitios semejantes. Por ejemplo, si una persona pierde la visión de los optotipos superiores, pero sí puede ver los inferiores, y al provocar una fijación excéntrica, elevando la cabeza, puede ya localizarlos, sospecharemos la existencia de un escotoma suprior, a confirmar mediante una campimetría.

Como desventajas de esta cartilla tenemos el que la progresión del tamaño de los optotipos no es logarítmica y tampoco mantiene el mismo números de figuras por plana, ya que en las primeras se explora solamente una, después tres y finalmente hasta 6 por renglón, con lo que se puede presentar una interacción del contorno y ocasionar una aparente agudeza visual menor que la que en realidad existe. 

Recomendamos tener mucha atención con los pacientes con reducción de campo visual periférico, pues al mostrar el optotipo mayor  (700) a una distancia corta, pudiera no verse completamente, sino tan solo una parte de la figura no siendo significativa y el paciente reportarlo como que no ve.

El modelo en forma de block de la cartilla de Feinbloom permite que sea portátil, pudiendo realizarse valoraciones de agudeza visual en pacientes hospitalizados o en domicilio, lo cual puede ser común en el tipo de personas que atendemos. 

4.- Cartillas para valoración de agudeza visual en niños.  Debido a la extensión y características especiales, se hablará de ellas en el capítulo especial.

 

Historia clínica de la visión baja III

“Lo que no se vale”

1.-  Uso de proyector:   Es importante aclarar que únicamente hemos mencionado diversos tipos de cartillas y no proyectores, ya que en la exploración de un paciente con visión baja nunca utilizamos este tipo de instrumentos, ya que no nos permite modificar la distancia de la prueba, disminuye el contraste y se modifica la valoración de la agudeza visual debido al factor de deslumbramiento que pueda o no existir dependiendo de la iluminación ambiental.

2.-  “Cuenta dedos”: Es fundamental el poder cuantificar la agudeza visual, por lo que la anotación tan común de “cuenta dedos a x distancia” no nos es suficiente, ya que conlleva muchas variables, tales como diferente tamaño de los dedos de los exploradores, tanto de longitud como de ancho; diferente coloración de la piel, contraste variado y poco controlable entre la mano y el fondo.  De tal manera que en muchos casos hemos encontrado que en una persona a la que se había registrado una visión de: “cuenta dedos a 50 cm” por ejemplo, podemos cuantificar una visión hasta de 3 o 4 pies sobre 200.

3.- Dejar de cuantificar la visión porque “aparentemente” la persona no ve.  ¡Nunca hay que dejar de intentarlo, se lleva uno muchas sorpresas! Y esto es válido también para personas con daño cerebral y en las que aparentemente no se puede establecer comunicación, como en aquellos con secuelas de accidentes vasculares cerebrales y afasias, disfasia, trastorno cognitivo. En estos casos, el uso de la cartilla de Feimbloom me ha sido de gran utilidad, ya que los pacientes con trastornos de lenguaje pueden expresar el número del optotipo que se explora, con los dedos o balbucear el número.  Recuerdo a una paciente con disfasia que la única palabra que pronunciaba era “aretricias” (ignoro qué quería decir) y al ir señalando los opotipos de Feimblom ella iba expresando los números con sus dedos y diciendo la palabra “aretricias”.  ¡Pudimos cuantificar la agudeza visual! Tenía una visión baja moderada y con una pequeña corrección para visión cercana ella fue capaz de tener asimismo una terapia de rehabilitación de tipo cognitivo. 

Cuando el paciente no logra ver ningún opotipo,  entonces sí podemos registrar movimiento de manos, percepción y proyección de luz y color, percepción y proyección de luz, percepción sin proyección o no percepción de luz, según sea el caso. 

Me he encontrado con la pregunta ¿si el paciente puede o no percibir la luz es lo mismo?  
¡No! Para la persona es una gran diferencia, ya que el poder percibir la luz le permite saber si es día o noche, conservar su ritmo circadiano, poder orientarse con la luz, saber dónde está la puerta, etc. De tal manera que nos interesa mucho poder determinar estas diferencias, pues de ellas dependerá el comprender cabalmente el estado de la persona y determinar el tipo de rehabilitación que le será sugerida. 

2)    Visión Cercana

Ya que una de las principales quejas de los pacientes con visión baja es la dificultad para la lectura, y en los niños, es la fuente del aprendizaje,  la valoración de la visión cercana es fundamental en este tipo de exploración.  Debemos de cuantificar la visión cercana en todos los pacientes, sin importar si son présbitas o no.

Las cartillas de Snellen o Jaeger que usamos comúnmente en la consulta oftalmológica general no las empleamos con las pacientes con visión baja ya que puede resultarle muy frustrante el no poder leer “ni las letras más grandes”, sino que empleamos cartillas especiales que se describen a continuación.

Cartillas para visión cercana:

Las hay de letras separas, de palabras, de números, con texto continuo para adultos y con texto continuo para niños.

1.- Cartilla para visión cercana ETDRS.  Es la sección inferior de la cartilla para lejos, conservando las mismas características y ventajas.  Tiene como antecedente la cartilla de Ferris-Bailey diseñada en 1980, empleando ya letras aisladas de grado de dificultad semejante, el mismo número de letras en cada renglón y conservando una progresión logarítmica del tamaño de las letras, así como la separación entre ellas tanto en el sentido horizontal como en el vertical. En la década de los 80 se introdujo la cartilla ETDRS de letras aisladas con acotaciones laterales en las que se especifica el tamaño de la letra, así como la agudeza visual si le cartilla es usada a 40 o 20 cm y la adición aconsejada para mejorar la visión cercana. Está diseñada para ser usada con una adición de +2.50  a una distancia de  40 cm.

La cartilla de Lithhouse para visión cercana, que ha sido modificada y mejorada en dos ocasiones es la que usamos regularmente. Está basada en la ETDS y cuenta con una columna en el lado izquierdo con el tamaño de la letra, en anotación M.

2.- Cartillas con números.  Como la diseñada por el Dr. August Colenbrander, o la  de la Lighthouse. Es útil cuando nuestro paciente es contador, por ejemplo. La lectura de los números necesita de mayor precisión que la de las letras, ya que aún no viendo perfectamente una letra, es posible inferir la palabra y no así los números. 

3.-  Cartillas con palabras sueltas. Como la cartilla de Jugo (es la primera de las palabras) de la Lighthouse, en la cual la progresión del tamaño del impreso de las palabras sigue un incremento logMAR (logaritmo del mínimo ángulo de resolución), sin embargo no usa un espaciamiento proporcional entre las palabras ni entre los renglones. La agudeza visual cercana puede ser inferior a la obtenida con la de letras aisladas ETDRS, debido al incremento de la interacción entre las letras de cada palabra. Puede ser usada a cualquier distancia, pero el equivalente Snellen que contiene está calculado para 40 cm.

4.- Cartillas con texto continuo. Con ellas se explora tanto el mínimo de resolución visual así como la habilidad para la lectura. Hay textos para niños y para adultos. En español se cuenta con traducciones de Lighthouse, que debemos decirlo, tienen algunos errores ortográficos, los cuales en ocasiones dificultan la lectura o bien, si el paciente puede identificarlos nos indica que realmente está viendo todas las letras de la palabra y no únicamente infiriendo lo escrito. Actualmente contamos con una caritilla de texto continuo originalmente diseñada en español, con el mismo número de letras en cada renglón y siguiendo las reglas de la progresión logMAR, que ha sido diseñada por el Opt. Iván Camacho.

Es importante hacer notar que todas estas cartillas están diseñadas e impresas en un contraste máximo (negro sobre blanco) el cual no se encuentra en muchos textos de uso cotidiano, como en el periódico.

Método

a) Forma “Libre”: Acostumbro realizar la valoración de la visión cercana con las lentes que el paciente suele utilizar, a la distancia que le es habitual, con la cartilla para visión cercana de Lighthouse, tipo ETDRS. De esta manera cuantifico la visión, anotando la distancia a la que se hizo la prueba. Hay que recordar revisar las lentes que usa el paciente, tanto la graduación como el estado de las mismas lentes, si están sucias, rayadas, colocadas en forma anormal en el armazón.

Si el paciente me refiere sentirse con mayor comodidad leyendo –o intentando hacerlo- sin lentes correctoras, lo valoro de esta forma, esto es de gran importancia especialmente en los pacientes miopes. Entonces, se les permite la aproximación que ellos deseen, registrando la medición de la letra más pequeña que pudo leer asimismo la distancia a la que lo hizo.  Por ejemplo: VC OD 20/100  sin corrección a 10 cm.  Esto me es de muy útil pues me ayuda a valorar la capacidad de aproximación del paciente, así como a inferir una probable miopía.

También es importante observar y registrar el movimiento de cabeza, la posición de la cartilla, la respuesta a la iluminación y en general la actitud del paciente en relación a la lectura.

b) Valoración con ADD +2.50.  Por supuesto, si estamos hablando de adición, será necesario realizar previamente un cuidadoso estudio de refracción, del cual, por fines didácticos detallaremos más adelante, pero en este momento mencionaré lo relacionado a la valoración de la visión cercana con una adición de +2.50, como indica la cartilla ETDRS para visión cercana.

En el armazón de pruebas se coloca una ADD de +2.50 y se pide al paciente que lea la letra de menor tamaño visible a una distancia de 40 o de 20 cm. Se registra la visión cercana y la distancia a la que se realizó. 

Nunca se debe de explorar la visión cercana a través del foroptero, sino con un armazón y lentes de prueba. Me gusta comentarle al paciente, en el momento en que le coloco dicho armazón con la corrección, que es una prueba, que aún no es la prescripción, pues en ocasiones experimentan cierta  decepción al no lograr ver mejor que lo que logran habitualmente y pueden interpretarlo como un mal pronóstico para su corrección visual. Recordemos que estamos frente a una persona que seguramente ya ha visitado a muchos médicos, que ha recibido múltiples opiniones negativas y que está pasando por una etapa de cambio muchas veces asociada a depresión.

c) En todos los casos –con lentes que usa el paciente, sin ellos, con ADD de +2.50, etc- se valora la visión cercana obtenida con cada ojo por separado y después con ambos ojos. Con ello podemos localizar si el mejor ojo es el dominante o no, lo cual se irá comprobando a medida que continuemos con la evaluación funcional de la visión.

d) Iluminación.  Es preferible utilizar la iluminación ambiental regular y una iluminación especial, de luz incandescente sobre la cartilla, cuidando que no ocasione deslumbramientos. Es aconsejable que esta lámpara tenga un reóstato para así poder graduar la intensidad luminosa de acuerdo a la preferencia del paciente. Es ideal el poder registrar dicho nivel con un fotómetro. Aunque recordemos que el paciente con visión baja puede en ocasiones requerir de mayor intensidad de iluminación y en otros momentos presentar deslumbramiento y malestar con una iluminación semejante.