“Lo
que no se vale”
1.- Valorar la visión cercana a través del
foroptero.
2.- Hacer comentarios desmotivantes en
relación a la visión.
3)
Prueba de Amsler
Esta prueba la realizamos
especialmente cuando el paciente presenta -o sospechamos- una maculopatía, ya que con dicha rejilla se valoran los 10°
centrales del campo visual.
Asimismo es útil en aquellos pacientes con un campo con una gran
reducción periférica.
La prueba consiste en
dibujo de un cuadrado que mide 10 cm por lado, con 20 cuadros en su interior,
de 5 mm por lado. El centro de dicho cuadriculado está marcado con un punto o
con el entrecruzamiento de líneas diagonales. Existen varios diseños de la
rejilla de Amsler, siendo los más empleados el de impreso negro sobre fondo
blanco, impreso blanco sobre fondo negro y cuadriculado con líneas diagonales
que se intersectan en el centro. Cada cuadro pequeño equivale a un grado, de
tal manera que con esta prueba se cubren 20° de la retina de polo posterior.
Aunque prueba con la
rejilla de Amsler no fue diseñada específicamente para emplearse en la
exploración de pacientes con visión baja, su empleo, a través del tiempo ha
mostrado su validez para conocer:
1.- Escotoma
a) Localización
b) Tamaño
c) Densidad
2.- Fijación excéntrica
espontánea
3.- Desplazamiento del escotoma
con prismas, en la recolocación de imagen retiniana.
4.- Determinación del ojo
dominante.
Método
a) Generalmente le comento
al paciente que continúo explorando su visión para poder entender cuánto y cómo
ve. Coloco un armazón de prueba con la corrección de visión lejana más la
adición correspondiente a la edad de la persona. Siempre insito en que es una
prueba, no una prescripción. La cartilla de Amsler puede ser sostenida por el
médico que explora o bien por el mismo paciente. A mi me gusta hacerlo de la
última manera.
b) Le explico que está
viendo un cuadro grande con cuadritos en su interior y un punto blanco (o negro
si usamos la cartilla de contraste inverso) en el centro.
En el caso que no pueda
localizar el punto central, utilizo la cartilla con las diagonales y pido que
dirija la mirada hacia donde crea que se cruzan las líneas. Ocluyo el ojo
izquierdo y le pido trate de ver el punto central y sin mover sus ojos, me diga
si puede ver todos los cuadros o si hay algunos que se le borran o se le
distorsionan. Les comento que quiero conocer dónde y de qué tamaño es la mancha
que él ve. La siguiente pregunta es si la zona del escotoma tapa parcial o
completamente las líneas de los cuadros, lo cual nos indicará un escotoma total
o relativo.
El paciente puede señalar
la zona afectada o registrarla con un lápiz.
c) Se repite el mismo
procedimiento con el ojo derecho ocluido.
d) Nuevamente se realiza con ambos ojos. Esto es con el fin de localizar
si el ojo
que presenta mejor visión
es el dominante o no. Pongamos por ejemplo que el paciente presenta un escotoma
relativo con el OD y con el OI un escotoma total, pero con ambos ojos, lo
predominante es el escotoma relativo, significa que el ojo dominante es el
derecho y que es el que está en mejor estado. En caso contrario, cuando al ver
con ambos ojos el escotoma es prácticamente total, el dominante es el ojo
izquierdo, que es el de peor visión. Esto nos hará pensar en ocluir el ojo
dominante, ya que está disminuyendo la visión y empobreciendo el pronóstico
para el desempeño en la lectura.
e) Cuando el paciente
maneja ya una fijación excéntrica
seguramente nos dirá que no puede ver el punto central, pero que si voltea un
poco los ojos o la cabeza, entonces sí lo puede hacer. Es muy útil registrar
hacia dónde gira la cabeza, pues haremos una correlación con el resto de los
hallazgos exploratorios para determinar la posición de la base de un prisma
para recolocación de imagen retiniana o bien para instruir en una
rehabilitación con fijación excéntrica.
f) Con pacientes muy
cooperadores y que entiendan bien esta prueba, podemos usarla en el momento en
que colocamos un prisma, comprobando hacia dónde se desplaza el escotoma, de
acuerdo a la localización de la base de la lente.
g) Si el paciente prefiere
la cartilla con contraste inverso o no, nos estará indicando que tipo de
contraste requerirá para su mejor desempeño en la lectura.
h) Entre los hallazgos que
podemos encontrar al realizar esta prueba con la rejilla de Amsler es la
localización del escotoma al lado izquierdo. Esto es de importancia para el
pronóstico en el desempeño de la lectura. Un escotoma de lado derecho no limita
tanto el localizar el inicio de los renglones como el escotoma de lado
izquierdo, lo cual requerirá recolocación de imagen retiniana ya sea con prisma
o con entrenamiento en fijación excéntrica, así como colocación del material de
lectura hacia el lado derecho.
Valor pronóstico de la
prueba de Amsler
Si el paciente es capaz de
ver el punto de fijación y varios cuadros alrededor del mismo, se presupone que
tendrá buen pronóstico para la lectura utilizando la magnificación
correspondiente.
Si no es así, debido a un
escotoma mayor y/o denso, el pronóstico para la lectura será reservado,
requiriéndose recolocación de la imagen retiniana –ya sea con prismas o con
entrenamiento en fijación excéntrica- así como magnificación mayor de la
correspondiente y generalmente un programa de rehabilitación.
4) Prueba de sensibilidad al contraste
A pesar de que la agudeza visual mide adecuadamente las características
ópticas del ojo, ésta es una medición básicamente de la cantidad, mas no de la
calidad de la visión. La valoración de la agudeza visual nos indicará el mínimo
tamaño de una figura a contraste máximo, que la persona es capaz de detectar o de
reconocer. De tal manera que nos estará indicando la cantidad de la visión.
Pero el mundo y la cotidianidad de la vida no nos presenta contrastes
máximos frecuentemente, generalmente son diferentes tonos que hacen poco o
ningún contraste con el entorno. Pensemos en la cara de una persona blanca
vestida de un color claro, con cabello rubio y con una pared de color amarillo
o rosa pálido de fondo. Hará muy
poco contraste y una persona con visión baja tendrá grandes dificultades para
poder localizar la figura con precisión. En cambio, si el sujeto del que
hablamos se coloca frente a una pared oscura, será localizado con mayor
facilidad.
La valoración de la sensibilidad al contraste surgió con pilotos de la
Nasa que hacían pruebas de detección de proyectiles a gran distancia y se
encontraban diferencia de décimas de segundo en el tiempo de percepción en
sujetos con agudeza visual de 20/20. Entonces se pensó que habría otro
parámetro además de la medición de la cantidad de la visión que debería de ser
investigado y cuantificado. Y así
surgen las primeras valoraciones de la sensibilidad al contraste con pruebas de
estímulos sinusoidales.
De tal manera que podemos
definir la valoración de la sensibilidad al contraste como la medición
subjetiva de la habilidad del ojo
para detectar estímulos a un contraste mínimo. Es la medición
subjetiva de la habilidad del paciente para detectar la presencia de mínimas
diferencias en cuestión de luminancia entre objetos o áreas en el espacio.
La prueba de la sensibilidad al contraste valora la percepción del
proceso visual en la fase retina-cerebro, ya que a nivel cortical se integra un
código basado en la forma y el contraste del estímulo visual, de tal manera que
la sensibilidad al contraste puede valorar la calidad de la visión.
Existen diversos tipos de cartillas para realizar la prueba de
sensibilidad al contraste. Podemos clasificarlas de la siguiente manera:
1) De acuerdo al tipo de optotipo
o patrón
a) Ondas sinusoidales
b) Optotipos de letras, números o símbolos
2.- Iluminación
a) Externa
b) Retroiluminación
1.a. Ondas sinusoidales. Se caracteriza por presentar una variación gradual
en La intensidad de la claridad, desde un mínimo hasta un máximo. Con el fin de
simplificar la explicación y favorecer de esta manera la comprensión, podemos
decir que el patrón de ondas sinusoidales es como una línea ondulada en sentido
vertical o inclinado hacia derecha o izquierda, pudiendo tener dicha onda mayor o menor número de crestas y
valles.
Frecuencia
espacial: Los patrones de ondas sinusoidales pueden, a su vez, estar colocados
con diferente espacio de separación entre una y otra, de tal manera que tendrán
mayor o menor frecuencia espacial. A mayor espacio entre una y otra onda
sinusoidal, menor frecuencia; y a menor espacio, mayor frecuencia espacial.
La
separación entre una barra clara y una oscura de una rejilla es un ciclo o un
período de la rejilla. La recíproca del período es la frecuencia espacial. La
frecuencia espacial es expresada por el número de ciclos de la rejilla que se
encuentran sobre una distancia determinada. La diferencia de luminosa de las barras claras y oscuras
determina el contraste de la rejilla.
Si el contraste de una rejilla se incrementa por debajo de su
visibilidad, se dice que la rejilla ha alcanzado un umbral de contraste, que es
llamado sensibilidad al contraste.
La
sensibilidad al contraste de las frecuencia bajas indican la posibilidad de
visión de objetos grandes, en tanto que la visión de frecuencias altas sugiere
la visión de objetos menores o con mayor detalle. Existe un equivalente con la
agudeza visual.
Existen diversos tipos de cartillas para valorar la sensibilidad al
contraste que utilizan las ondas sinusoidales, entre las cuales las más
empleadas son:
1.a.1.
Prueba VCTS o Vistech (Vision Contrast Test System)
Consiste en una cartilla de 93 por 68cm en la que -utilizando técnicas
avanzadas de fotografía e impresión- reproducen círculos de 3 pulgadas de
diámetro, formados en filas que, en sentido vertical se denominan de arriba
hacia abajo A, B, C, D, E, y en sentido horizontal del número 1 al 9 progresivamente
de izquierda a derecha. De esta
manera se puede localizar el círculo por ejemplo A1, B3, etc. Cada círculo presenta franjas con
rejillas sinusoidales de diferentes frecuencias espaciales, siendo de 1.5
ciclos por grado (c/g) las de la fila A, de 3 c/g la fila B, de 6 c/g las de la
C, 12 c/g y 18 c/g las de las filas D y E respectivamente. Al tener diferente frecuencia espacial
las rejillas sinusoidales aparecen como líneas de diverso grosor, siendo más
gruesas las de menor frecuencia espacial.
En cada fila hay 8 valores de contraste que varían de mayor a menor,
desde contrastes visibles hasta valores por debajo del umbral de detección, de
ahí la numeración del 1 al 9 (que es gris) en el sentido horizontal de la
cartilla. Las rejillas están presentadas
con orientación vertical o de 0°, inclinadas a la derecha o a la izquierda 15°
en forma aleatoria.
Utilidad de la prueba Vistech.
Se emplea para diagnóstico temprano de patologías de medios
transparentes, así como de neuropatía, glaucoma, vicios de refracción,
etc. De tal manera que en
pacientes con visión baja podemos tener toda la gama de patologías y el empleo
de dicha prueba difiere en cuanto a la distancia que se emplea comúnmente.
Metodología.
La cartilla se coloca a un metro de distancia y a la altura de los ojos
del paciente.
Se utiliza iluminación externa, de preferencia natural, cuidando que no
existan zonas de deslumbramiento, reflectancia luminosa o sombras. Se mide la
iluminación con un fotómetro y debe de ser entre 40 y 70 candelas.
Se utiliza armazón y caja de pruebas con la refracción para distancia
del paciente.
Preferimos hacerlo de esta forma para evitar el uso de los lentes del paciente
que pueden estar rayados o sucios, o bien tener algún filtro, lo cual interfiere con la prueba, ya
que justamente estamos evaluando la calidad de la visión.
Se explora cada ojo por separado y posteriormente ambos ojos.
Se pide al paciente indique con la mano la inclinación de las líneas de
cada uno de los círculos empezando por el A1 hasta A9, continuando con B1 hasta
B 9 y así en cada una de las filas.
Es importante explorar todos los círculos, ya que hay patologías en las
que no se perciben frecuencias medias y sí las más altas.
Se registra en la hoja de
resultados el último círculo visible o umbral de contraste.
Al introducir al Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana la
valoración de la sensibilidad al contraste, con la cartilla Vistech, elaboramos
un estudio piloto en la población mexicana sana oftalmológicamente hablando,
encontrando que la curva de normalidad era discretamente más baja que la
reportada en poblaciones arias, lo cual debe de ser tomado en consideración al
hablar de disminución de la curva en alguna patología en especial.
1.a.2.
FACT (Functional Acuity Contrast
Test) La siguiente generación de
pruebas de sensibilidad al contraste ha empleado rejillas de ondas sinusoidales
generadas por computadora, con el fin de mejorar la calidad, entre ellas se
encuentra el FACT, prueba diseñada por Arthur Ginsburg, con ventajas sobre el
VCTS, pues altera el patrón de la rejilla de forma que se suavizan los bordes
sobre un fondo gris, lo cual mejora la sensibilidad y calidad del examen.
Examina cinco frecuencia espaciales que
son de 1.5, 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado (cpd), y nueve niveles de
contaste. El cambio de contraste
entre cada círculo es de 0.15 unidades log,. Los rangos de contaste exceden el rangos de sensibilidad al
contaste de la población
normal. Las rejillas han sido
colocadas sobre un fondo gris para eliminar las imágenes fantasma y conservar
una iluminación retiniana constante. La rejillas están inclinadas a +15°,0° y a
-15° con el fin de conservar la orientación de los canales visuales. El último
patrón correcto reportado por el paciente para cada frecuencia es registrado en
la tabla de resultados de la curva de sensibilidad al contraste. Dicha curva es más sensible que las
obtenidas por los sistemas de letras de bajo contraste.
1.b. Optotipos de letras,
números o símbolos.
Se han utilizado gran variedad de cartillas de este tipo, en las cuales
las letras, números o símbolos no varían en el tamaño, pero sí en el contraste
con el fondo.
En general son más portátiles, ligeras y económicas que las de ondas
sinusoidales, aunque confieren menor sensibilidad que las basadas en patrones
de ondas sinusoidales.
Podemos mencionar entre estas:
Pelli Robson, las de Mars, tipo Lea con números o con optitipos para
niños o iletrados, de la casa Precision Vision, así como la pueba de Hiding
Heidi para lactantes, de las que comentaremos con mayor detalle en el capítulo
dedicado a valoración de la visión funcional en pacientes pediátricos.
2. Iluminación
2.a. Iluminación Externa:
Todas las cartillas mencionadas anteriormente se utilizan con
iluminación ambiental externa, cuidando que no exista deslumbramiento ni zonas
de sombra.
2.b. Existen en el mercado modelos de pruebas de sensibilidad al
contraste tanto con patrones de ondas sinusoidales, como con letras con
diversos contrastes, sobre una caja posterior con luz difusa para controlar la
iluminación en cada una de las filas mediante un sensor (autoestandarización).
La iluminación independiente se puede manejar por control remoto. Se debe de tener cuidado en controlar,
asimismo, la iluminación ambiental, ya que la suma de ambas iluminaciones
podría alterar el valor de la prueba. Entre estos modelos se encuentra del
Vector Vision CSV-1000.
Se encuentra también el CRT o Vídeo o pantallas de tubos de rayos
catódicos. El patrón sinuoso de este tipo de exámenes se genera en proyectores
de vídeo o en pantalla de computadora.
Se considera que este tipo de medición da la mayor confiabilidad de la
medida. Existen programas de
cómputo que pueden simular la visión que el paciente presenta, tanto en calidad
como en cantidad.
Utilidad en pacientes con visión baja.
Por cualquiera de los métodos empleados para estudiar la calidad de la
visión del paciente, cuando nos encontramos ante una persona con una función
visual reducida, podemos pensar en:
a) Necesidad de emplear mayor ampliación o magnificación en el momento
de la prescripción de ayudas ópticas.
b) Incrementar los contrastes en las actividades cotidianas del paciente
como es por ejemplo, el empleo de plumón negro para la escritura, uso de
tiposcopios, de guías de escritura, así como el marcar los escalones para hacer
contraste entre el escalón y el peralte del mismo.
c) Si la curva de sensibilidad al contraste es mejor con alguno de los
ojos por separado que con ambos ojos, nos estará indicando que el ojo dominante
es el que está en peores condiciones, por lo que la función visual de la
persona puede mejorar si se ocluye dicho ojo.
d) Iluminación. Los pacientes con una sensibilidad al contraste pobre,
con frecuencia se benefician si se aumenta la iluminación en tareas de visión
cercana, como la lectura, además del empleo de las ayudas ópticas o no ópticas
prescritas.
e) Otra utilidad en la valoración de la SC es el vigilar la evolución de
la visión funcional y con ello, de la patología que la origina. En ocasiones
nos encontramos con pacientes que manifiestan que su visión ha disminuido y al
valorar la agudeza visual encontramos datos semejantes a la consulta anterior,
pudiendo hacer un juicio erróneo de la veracidad de lo reportado por el
paciente. En estos casos es importante valorar si lo que ha disminuido es la
sensibilidad al contraste o calidad de la visión.
5) Valoración de la visión al color
Aunque la visión al color se considera como parte de la función visual,
en los pacientes con visión baja no siempre llevamos a cabo la valoración de
dicho aspecto de la visión.
Consideramos que el valor de realizar pruebas de la visión al color es
en dos sentidos:
a)
Con fines
diagnósticos
b)
Con fines
funcionales
a)
Diagnóstico: Si
deseamos establecer o confirmar un diagnóstico podremos usar dos pruebas
diferentes, ya sea para patología de tipo hereditario o adquirido.
Las pruebas de Isihara o
semejantes son útiles para padecimientos hereditarios, y cuando el paciente
presenta una visión baja moderada;
pero si estamos ante una patología adquirida en un paciente con visión
baja preferimos utilizar la prueba PV 16 tipo Farnsworth-Munsel 100. Se utilizan menor cantidad de círculos
y con una mayor zona visual. Se
muestra el piloto y se le pide vaya acomodándolos en orden se semejanza al
color previo. Posteriormente se voltean los botones para poder ver la
numeración marcada al reverso y así vaciar el resultado en la hoja de registro.
Es común encontrar defectos
adquiridos al color “azul-amarillo” en patologías maculares, retinopatía
diabética, glaucoma, catarata nuclear, retinitis pigmentosa, etc, aunque en
muchas ocasiones no tienen un patrón característico.
b)
Fines
funcionales: Utilizar esta prueba para valoración funcional en casos
especiales, como cuando el paciente reporta dificultad o confusión de colores,
podría tener utilidad. O bien en caso de consejo de tipo laboral. De cualquier
manera, no podemos ofrecer alguna alternativa para revertir la dificultad para
reconocer ciertos colores, más que algunas técnicas para el reconocimiento de
ciertos colores, como el uso de filtros.
Pero es muy importante explicar al paciente que con dichos filtros no
verá el color, sino que simplemente lo distinguirá como otra tonalidad y podrá
reconocerlo. Así como dar pistas para el acomodo y marcado de la ropa de
acuerdo al color.
6) Valoración del deslumbramiento
Esta es una prueba que generalmente no practicamos en nuestro medio,
pero que puede resultar de gran utilidad.
La razón es la dificultad que hemos tenido para adquirir un BAT
(Brightness Acuty Test).
La prueba se basa en la cuantificación de la agudeza visual sin y con
deslumbramiento. Se hace una toma de AV basal, con la iluminación ordinaria,
posteriormente se lleva a cabo un deslumbramiento moderado y vuelve a
cuantificarse la visión, un deslumbramiento medio, nuevamente se cuantifica la
visión y un deslumbramiento máximo y se valora si la agudeza visual ha
disminuido. Cuando existe alguna patología,
catarata u otra opacidad en los medios trasparentes, generalmente hay
disminución de la visión secundaria al deslumbramiento.
Tomar este factor en consideración para las actividades cotidianas de
una persona con visión baja es muy importante, ya que en el consultorio
valoramos la visión con condiciones de iluminación controladas, lo cual no
sucede en la vida diaria.
Al no contar con un aparato especial para hacerlo, lo hacemos
deslumbrando al paciente con lámparas de mano o con la luz del oftalmoscopio,
lo cual no pude ser cuantificado, pero sí valorado si hay una disminución
importante de a visión.
Esto podría indicar la necesidad de la prescripción de filtros, gorras,
o incluso una cirugía de catarata aunque la AV sea más o menos buena en condiciones
de iluminación regular. Debemos de
tomar en cuenta la ocupación del paciente, por ejemplo, si maneja en carretera,
puede ser que el deslumbramiento sea un factor de riesgo para dicha actividad.
7) Exploración oftalmológica completa
Se hará una exploración oftalmológica completa a todo paciente con
visión baja:
Exploración de movimientos oculares, biomicroscopía para valoración de
segmento anterior y posterior, tonometría, valoración de retina y nervio
óptico.
Considero, en base a la experiencia, que esta exploración oftalmológica
de rutina es fundamental, ya que en varias ocasiones me he encontrado con
pacientes con el diagnóstico de visión baja no tratable o incluso, etiquetados
¡y hasta rehabilitados! como ciegos, que presentan una catarata operable. Ahora
recuerdo a una chica de 20 años con diagnóstico de neurofibromatosis a la que
se había aplicado laser para el manejo de problemas retinianos. Acudió a
solicitar rehabilitada como ciega, conservando una visión baja, pero suficiente
para ser rehabilitada visualmente. Cuando exploré bajo la lámpara de hendidura
encontré una catarata que impedía ya valorar la retina. Se efectuó la cirugía de catarata con
la doble finalidad de mejorar la visión, lo cual fue evidente, así como
facilitar la exploración de la retina. Se le prescribieron algunas ayudas
ópticas para facilitar la lectura.
8)
Estudios especiales
Como una ecografía, fluorangiografía, electrorretinograma, potenciales
visuales evocados y especialmente una campimetría.
8.1) Campimetría.-
El estudio campimétrico es la prueba más importante para valorar la visión
funcional. Podemos tener ante
nosotros a un paciente con una AV de 20/40 o incluso de 20/20, pero que refiere
chocar con los objetos al caminar, lo cual seguramente nos está hablando de una
disminución significativa de su campo visual. Resulta verdaderamente difícil para estas personas y para
sus familiares, comprender y poder
explicar a los demás por qué es que choca, pero puede distinguir caras, puede
leer, etc. “ Por fin, ¿ves o no ves?.
¡Estás fingiendo, te haces el ciego!” son algunos de los comentarios con
los que pueden enfrentarse.
En consultorio podemos realizar una campimetría por confrontación,
comparando la visión del paciente con la nuestra, al vernos a la cara y poder
detectar el momento en el que podamos ver nuestra mano que se mueve de la
periferia al centro. A groso modo
podemos valorar si hay una disminución concéntrica, o de algún cuadrante en
especial.
Si así fuera, solicitaremos un estudio de campo visual, el cual podrá
ser computarizado, si la visión de la persona lo permite o de tipo Goldman.
Este estudio nos permite valorar la capacidad de los elementos
retinianos y nerviosos para captar y transmitir la imagen. Es la representación
gráfica de la integridad de dichos elementos.
La campimetría Goldman nos ha resultado de gran utilidad para los
pacientes con visión baja, ya que nos es tan cansado como un campo
computarizado.
Hablando de este estudio, hemos encontrado infinidad de casos en los que
el esquema de tonos grises se ve totalmente negro, quizás con una pequeña isla
de visión y el paciente, funcionalmente no se percibe como ciego total. Mi
consejo es que demos a los estudios valor, pero que no nos dejemos llevar por
ello antes de agotar toda nuestra exploración y valoración y menos aún dar un
diagnóstico y pronóstico basándonos únicamente en un resultado del tipo del
mencionado.
La utilidad del estudio campimétrico es múltiple, ya que nos sirve para
establecer un diagnóstico, pronóstico, evolución, nos permite comprender más la
visión funcional de la persona, así como saber qué tipo de ampliación debemos
ofrecerle en la prescripción de ayudas ópticas y detectar sus necesidades
funcionales, tales como la necesidad de rehabilitación con el uso de bastón
para su desplazamiento.
Ya
hablaremos con mayor detalle en el sitio adecuado, pero por ahora, baste con
decir que a menor campo visual, deberemos de prescribir menor ampliación o
magnificación. Asimismo nos es de
gran utilidad este estudio para emplear prismas para recolocación de la imagen
retiniana, lo cual también será detallado más adelante.
8.2) Con respecto a los
demás estudios especiales, los manejamos exactamente igual que en la
oftalmología general. La única salvedad que me gustaría hacer es que en el caso
de los potenciales visuales debemos siempre valorar al paciente, especialmente
si es un bebé, ya que he tenido la experiencia que el resultado de dicha prueba
muestra que no hay respuesta visual y en la clínica vemos cómo el bebé sigue
con la mirada los objetos o la luz, con lo cual iniciamos una terapia de
estimulación visual.
Estudio de refracción
Las personas con visión baja generalmente han tenido una gran cantidad
de lentes prescritos. Aunque podemos encontrar lo contrario, que debido a la
patología complicada nunca se han recetado unos lentes, ni aún para la
corrección de la presbicia correspondiente. De tal suerte que debemos de
incluir en nuestro interrogatorio la historia de las prescripciones ópticas.
1.- Interrogatorio
Acostumbro preguntar si usa lentes para lejos y para cerca, cuántos
cambios ha tenido, cuándo fue el último cambio de lentes, por quién fueron
prescritos, si le son útiles.
Hemos encontrado una gran variedad de respuestas, como habrá de
suponerse, desde el paciente que saca de su bolsa una colección de lentes,
muchos de los cuales ni siquiera son propios, sino que se los han regalado;
hasta aquellos a los que nunca se han recetado. Pero con esto uno, como
clínico, puede darse cuenta del
grado de atención que se ha dado al problema, así como la aceptación del estado
visual por parte del paciente. Es común que acudan a consulta refiriendo que en
la óptica o el médico tratante les han dicho que “ya no se puede recetar un
lente más potente” que el que usan, incidiendo en la esperanza y el ánimo de la
persona.
En lo personal mido en el lensómetro la graduación de los lentes que usa
el paciente hasta después de haber realizado el estudio de refracción, con el
fin de comparar mis hallazgos con lo que el paciente usa o no, ya que muchas
veces simplemente se le han recetado y él siente que no le son útiles. La sorpresa es que en muchas ocasiones
los lentes que trae el paciente son totalmente diferentes de lo encontrado en
el estudio. Sí, tomo muy en cuenta
si usa lente multifocal o bifocal y cómo refiere sentirse con ellos.
Así como en la valoración de la agudeza visual no utilizamos el
foroptero, en el estudio de refracción preferimos hacerlo con caja de pruebas,
para permitir a la persona que mueva la cabeza con mayor libertad,
especialmente en el estudio subjetivo.
2.- Estudio objetivo.
Llevar a cabo un adecuado estudio de esquiascopía en pacientes con
visión baja es algo que no es a menudo fácil. Pensemos que estamos ante personas que presentan patologías
varias o la suma de ellas. Por ejemplo, un paciente con una córnea edematosa,
con falta de trasparencia, además de una catarata incipiente; o bien un niño
con nistagmus y fotofobia.
Sin embargo, en la práctica clínica hemos encontrado con relativa
frecuencia –y con gran asombro y pesar- pacientes a los que no se había
realizado un estudio de refracción y que con una adecuada prescripción
mostraron una gran mejoría. Dicho estudio no se había realizado por haber
supuesto que no habría mejoría o quizás por la dificultad de llevarlo a
cabo. Recuerdo haber visto niños a
los que se había hecho una cirugía de catarata congénita, sin colocación de
lente intraocular y que no se habían prescrito lentes correctoras ya fueran de
contacto o aéreas. Desgraciadamente en estos casos la ambliopía ya había hecho
su aparición, no permitiendo una mayor mejoría en la visión obtenida.
El estudio de refracción lo hacemos de la manera tradicional, a 50 cm de
distancia, si es posible, pero si la dificultad para la visualización de las
sombras es mucha, entonces disminuimos la distancia a lo necesario, restando
posteriormente el equivalente dióptrico. Esto es que si al hacer el estudio a
50 cm restamos 2 dioptrías, al hacerlo a 25 cm disminuiremos 4, y al hacerlo a
10 cm, serán 10 dioptrías las que
restaremos, pues estamos usando la fórmula l/f.
Para obviar tiempo, el
estudio de esquiascopía puedo hacerlo a través del foróptero, si la patología
del paciente lo permite, pero
nunca el subjetivo. En los niños, especialmente los pequeños, el estudio
objetivo lo hacemos con lentes sueltos de la caja de pruebas, colocándolo por
delante del ojito a explorar y permitiendo el movimiento de cabeza del niño,
tratando de no tocarlo para evitar que llore. Lo hacemos como un juego y generalmente podemos lograrlo.
3.- Estudio subjetivo. Se coloca en el armazón de pruebas la refracción
encontrada en el estudio objetivo. Recomiendo poner atención en la limpieza de
las lentes de la caja de pruebas y en el orden de las mismas. Colocamos la
lente esférica en el arillo posterior, cuidando que no exista inclinación de la
misma y en el anterior la lente cilíndrica, si es el caso, al eje encontrado
mediante la esquiscopía. Se coloca una lente oclusora en el OI y se inicia el
estudio subjetivo en el OD.
Aconsejo poner mucha atención en los pacientes monoculares y no
confundir cuál es el ojo funcionante en el momento de colocar el oclusor, pues
se puede desencadenar una crisis de angustia en la persona.
Se coloca la cartilla de visión lejana que hayamos utilizado a la
distancia máxima que el paciente puedo verla y se explora desde el optotipo de
mayor tamaño, con el fin de estimular el esfuerzo del paciente para ver cada
vez figuras de menor tamaño. Se le
permite y alienta para que gire la cabeza o los ojos de la manera en que pueda
ver mejor. Una vez que ha llegado al optotipo de menor tamaño visible, se hacen
cambios de las esferas, pudiendo modificarse con cambios de 0.50 D. Las
variaciones de 0.25 D son poco perceptibles para una persona con visión baja.
Le preguntamos al paciente qué lente prefiere, con cuál puede ver un poco más
negra o más nítida la figura, si con el lente número uno o con el número dos,
de acuerdo al orden de presentación. O bien, se le pregunta si mejora o empeora
con cada uno de los cambios de lentes.
Hay pacientes que tienen gran claridad en sus respuestas y pueden cooperar
muy bien con este estudio, en cambio a otros se les dificulta decidir, con
ellos tomamos como referencia el estudio objetivo que hemos realizado.
Una vez seleccionado el poder de la esfera empezamos a hacer lo mismo
con el poder cilíndrico, haciendo los cambios con poderes de una dioptría. Esto
es una conducta en general, pero recordemos que hay personas muy sensibles a
los cambios. Tengo un paciente –un ingeniero inteligentísimo- con una historia
de miopía elevada, desprendimiento antiguo de retina del OD, con el que no hay
percepción de luz; desprendimiento de retina tratado en el OI, pseudofaquia,
con visión corregida de 10/200 que es capaz de detectar los cambios de 0.25 de
dioptría tanto de esfera como de cilindro y cambios de 15° en el eje. Con personas de esta naturaleza hacemos
el estudio subjetivo más minucioso, por supuesto. Posteriormente, con el uso de cilindro cruzado hacemos la
afinación del eje del cilindro. Otro modo en que me gusta hacerlo y en pacientes cooperadores, es colocando
los dedos índice y pulgar del propio paciente sobre el tornillo del armazón de
prueba que hace girar el eje del cilindro y le pido que lo giren hacia delante
y hacia atrás hasta que obtenga la nitidez que más le agrade. Se registra la visión obtenida con cada
ojo por separado y con ambos ojos. A continuación le pido que camine un poco y
me diga cómo se siente, en función de lo cual se hace algún ajuste, como
disminuir un poco el poder tanto esférico como cilíndrico, especialmente cuando
existe una anisometropía.
También en este examen subjetivo pruebo prismas cuando los uso para
recolocación de imagen retiniana.
Se hablará con mayor detalle más adelante.
Una vez obtenida la prescripción
a distancia, procedemos a calcular la adición necesaria para la prescripción de
la visión cercana.
