INTRODUCCIÓN

Nomenclatura

El manejo de los pacientes con una visión baja o deficientes visuales, como también se les ha llamado, corresponde a una sub-especialidad que ha sido llamada Visión Subnormal, durante algunos años. Actualmente nos referimos a este manejo como Visión Baja  o bien, Baja Visión. Preferimos el primero de ellos, ya que en el lenguaje español es más común utilizar el adjetivo calificativo después del sustantivo. Nuestra propuesta es que en algún momento habláramos de Rehabilitación Visual o bien de Visión Funcional, ya que el objetivo de dicho manejo es el hacer más eficiente la visión que el paciente conserva. Por el momento, en México, el término más empleado es Visión Baja.

Definiciones

Hay confusión respecto a las diferentes definiciones de ceguera y de visión baja, por lo que en este capítulo se habla de las diferencias entre ellas. Comento asimismo las bondades y debilidades de la definición que empleamos con mayor frecuencia, que es “una persona con visión baja es aquella con incapacidad de la función visual, aún después de tratamiento y/o corrección refractiva común, que presenta una AV , en el mejor ojo, de 20/70 hasta PL; o un campo visual menor de 10° desde el punto de fijación, pero quien uso la visión o sea potencialmente capaz de usarla, para la realización de tareas”. 

(OMS 1992). Se hace comentario y referencia a otras definiciones.

No es posible dividir al mundo entre “blanco” y “negro”, habiendo muy variados tonos de grises. Hay una gama amplia de visión entre las personas con visión normal y ceguera. Esta es la amplia área de la Visión Baja.   Desde 1975 la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) reconoció que la dicotomía de visión y ceguera debería de ser remplazada por la escala de: Visión normal, Visión Baja y Ceguera

                           

Visión Baja: Se refiere a los pacientes a la mitad de dicha escala, donde la palabra “baja” indica que la visión no es normal y la palabra “visión” indica que tampoco hay ceguera.  La condición de visión baja es prevenible diez veces más que la ceguera.

Otros términos empleados para referirse a la baja de visión son: Trastorno visual, Deterioro visual, Discapacidad visual, Debilidad visual o invalidez visual.  Ninguno de estos términos se refiere al grado de la pérdida de visión pero sí a varios de sus aspectos y consecuencias.

1.- Trastorno o enfermedad visual: Se refiere a la condición anatómica que causa la pérdida visual. Los trastornos o padecimientos son descritos en términos anatómicos: opacidad corneal, catarata, cicatriz retiniana, atrofia óptica, etc.  Sin embargo, el daño anatómico no puede decirnos cómo es la función visual de esa persona.

2.- Deterioro visual: Se refiere al estado funcional del sistema visual.  Se describe en términos funcionales como: agudeza visual, campo visual, adaptación a la oscuridad, visión al color, etc. Dichos parámetros nos indican cómo está la función visual de acuerdo a pruebas estandarizadas. Sin embargo, no nos dicen cómo se desempeña esa persona en sus actividades cotidianas.

3.- Discapacidad visual: No indica la condición de los ojos de la persona, pero sí  las habilidades y capacidades, como una totalidad, para llevar desempeñar ciertas tareas, que deben de ser descritas como: actividades de autosuficiencia personal (actividades de la vida diaria), habilidades vocacionales, independencia en el desplazamiento (orientación y movilidad), habilidades para la lectura y escritura, etc.

Cuando la discapacidad visual ha sido provocada por una enfermedad ocular, puede ser manejada mediante prescripción de ayudas y mediante un programa de entrenamiento. Una de las metas principales de un servicio de rehabilitación es el optimizar las capacidades, amén de la patología que ha generado dicha discapacidad.

Sin embargo, el describir las habilidades o incapacidades no nos habla acerca del papel que dicha persona tiene en la sociedad y la forma en que le afecta.

4.- Debilidad o invalidez visual: Se refiere a las consecuencias sociales y económicas de la pérdida visual.  Puede ser descrita en términos del esfuerzo extra que el individuo hace con el fin de obtener las mismas metas en términos de independencia, autosuficiencia, independencia en el desplazamiento, independencia económica, etc.

Una persona con una invalidez no es necesariamente un “perdedor”. La persona que entra en este mundo puede ser un “triunfador”, pero necesariamente a costa de un gran esfuerzo. Los inválidos no dependen únicamente de su incapacidad ni de sus habilidades, sin no el medio ambiente físico (condiciones de iluminación, contraste, etc) y de las actitudes y expectativas del resto del grupo (maestros, familia, pareja, jefe es muy importante).

      

Durante 1976 se definió a un paciente débil visual como: “Aquella persona que puede ver la luz, orientarse con ella y utilizarla para la ejecución de tareas”. Esta definición es muy general. Como bondades presenta el que finalmente se tome en cuenta al paciente con visión baja y que sea relevante el que se perciba o no la luz, así como la parte funcional de la misma.  Como defecto encontramos la falta de parámetros más mesurables. 

La Organización Mundial de la Salud  (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) durante mucho tiempo tuvieron como criterio el 20/200 y el 20/400, para baja visión y ceguera respectivamente.

Para complicar las cosas, en la mayor parte de los países se considera Ceguera Legal, como una Agudeza Visual de 20/200.  Es de fundamental importancia el emplear este término desde el punto de vista estrictamente legal, ya que consideramos que una persona con agudeza visual de 20/200 tiene un gran potencial de visión a utilizar funcionalmente y esto es necesario explicarlo al paciente y a los familiares, pues de otra forma, puede asumirse realmente como ciego, pensando en que no hay posibilidades ni de visión funcional y mucho menos de autosuficiencia y adecuada calidad de vida.

Con este panorama de confusión, en 1992 la OMS y la OPS publican una definición completa y funcional del paciente con visión baja. “Una persona con visión baja es aquella con una incapacidad de la función visual, aún después de tratamiento y/o corrección refractiva común, presenta una AV, en el mejor ojo, de 6/18 (20/70) hasta PL;  o un campo visual menor de 10º desde el punto de fijación. 

Pero quien use, o sea potencialmente capaz de utilizar la visión para la planeación y ejecución de tareas.” (4)

Estamos de acuerdo con dicha definición por los siguientes motivos:

• “Una persona con visión baja…” Hablamos de persona, no de ojos, ni de reporte numérico.  Estamos frente a una persona y como tal debemos de verla y tratarla.
• “…incapacidad de la función visual…” Se habla de incapacidad, no de enfermedad, y además empezamos a manejar el término de función visual.  En el manejo de estos pacientes es de notable importancia el funcionamiento de su visión. ¿Cómo ve? ¿En qué condiciones? ¿En qué situaciones? ¿Qué hace y qué no hace con su visión?
• “…aún después de tratamiento y/o corrección refractiva común..” Se habla de pacientes a los que ya se ha tratado quirúrgicamente, si es el caso o bien a quien se ha hecho la mejor corrección óptica común.

Sin embargo, referente a este punto, la experiencia nos ha enseñado que no siempre funcionan así las cosas.  Nos encontramos con pacientes referidos a un servicio para Visión Baja, a los que no se ha intentado ni siquiera, hacer una prescripción común, ya sea por dificultad en la exploración, como por ejemplo en el caso de pacientes con discapacidad múltiple o bien, en el caso de vicios de refracción elevados mal diagnosticados.  

En lo referente a “después de tratamiento” no es tan preciso, en todos los casos. Por supuesto que lo ideal sería que se valorara y se hiciera una prescripción, a un paciente, en un servicio para Visión Baja una vez operado de catarata, de injerto de cornea, etc. Pero nos hemos encontrado casos en los que este tipo de cirugía no es posible llevarla a cabo, por lo menos durante algún tiempo, ya sea por las condiciones del globo ocular, las condiciones generales del paciente o bien por falta de disponibilidad del tejido a injertar, amén de las situaciones de orden económico que en muchos casos hacen que se posponga el momento quirúrgico.  En estos casos, mientras que se lleva a cabo la cirugía que resolverá totalmente el problema, podemos apoyar a estas personas para brindarles una mejor calidad de vida y autosuficiencia.  Por ejemplo, en el caso de un chico de 11 años, con Pars Planitis en control y una catarata secundaria en espera de una cirugía.  Se le ha apoyado con el uso de ayudas ópticas que le han permitido continuar su escolarización durante el período de espera de la cirugía, con lo cual no ha perdido el año escolar ni a su grupo de compañeros.

De tal manera, que no consideremos absoluta y rígida esta parte de la definición, sino pensemos que el tratamiento quirúrgico es, por supuesto, la elección, pero que si hay algún motivo para no llevarlo a cabo tan rápido como fuera deseado, podremos apoyar a nuestros pacientes durante el lapso de tiempo de la espera.

       d) “…en el mejor ojo”: Estrictamente hablando, un paciente con visión baja es aquél que presenta una disminución visual bilateral. Como generalmente, en el manejo de la Visión Baja, procuramos obtener la mejor visión a partir del mejor ojo, si el paciente presenta, por ejemplo, una visión de 20/20 en un ojo y 20/200 en el contralateral, no podríamos hacer una prescripción de un lente positivo alto para el ojo de menor visión pues estaríamos sacrificando la visión del ojo sano.

e) “…con A.V. de 6/18 o 20/70 hasta percepción de luz…” La primera fracción está dada en metros, o sea que se está hablando de una agudeza visual  en la que a 6 metros de distancia ve lo que una persona “normal” vería a 18 metros de distancia.  La segunda fracción es equivalente a la primera pero está dada en pies, de tal manera que se habla de una agudeza visual en la que a 20 pies de distancia se ve lo que una persona “normal” vería a 70 pies, lo cual es equivalente.  Entonces se está incluyendo el amplio grupo de personas con una visión que puede ir, en el mejor de los casos, de 20/70 hasta la percepción de luz.  ¡Es un rango amplísimo de pacientes!. Siendo sinceros, ¿quién no tiene pacientes con AV de 20/70 en la consulta?  Esta cifra no es determinante, pero sí nos ayuda a tener un parámetro y un límite de acción.

Esta parte de la definición contrasta importantemente con la de 1976, ya que entonces se consideraban casos realmente con un visión baja muy profunda. 

Por otro lado, al tener este parámetro de agudeza visual, nos damos cuenta de que aquellos pacientes etiquetados como “ciegos legales” están incluidos en la definición del paciente con visión baja.  De hecho, pensamos y hemos comprobado que una persona con una AV de 20/200, manejada de una manera adecuada, conserva una visión que puede ser empleada de una manera eficiente y de una forma relativamente simple. 

     

• “…o un campo visual menor de 10° desde el punto de fijación…” Es importante resaltar que se toma en cuenta el campo visual, para la definición.   Podemos encontrar pacientes con una agudeza visual de 20/20 pero con una reducción muy importante del campo visual, que se comportan como ciegos, ya que chocan con los objetos, y por lo tanto, su movilidad es muy difícil.  A dichas personas es fundamental instruirlos en la utilización del campo que conservan, para su empleo más eficiente.  También se habla ya del punto de fijación, con lo cual, se toma en cuenta la posibilidad de una fijación excéntrica.

g) “…Pero quien use o sea potencialmente capaz de utilizar la visión para la planeación y ejecución de tareas”.  Esta es la mejor parte de la definición, ya que es la parte funcional de la misma. Se incluye la posibilidad de un proceso de rehabilitación, así como la posibilidad de potenciar las capacidades de la persona, con propósitos funcionales.  Aquí una parte muy importante de nuestro ejercicio profesional será el localizar qué tareas son las que quiere ese paciente en especial planear y ejecutar, con el fin de proporcionarle las prescripciones y estrategias necesarias para que lo logre.

    

En 1996  La Lighthouse Internacional propone una definición más que incluye más aspectos de la visión funcional.

“El daño funcional visual es una limitación significativa de la capacidad visual, como resultado de una enfermedad o traumatismo congénito o adquirido, en el que no puede mejorarse con una corrección refractiva común, tratamiento médico o quirúrgico y que se manifiesta por una o más de los siguientes parámetros:

• Agudeza visual insuficiente (menor de 20/60) en el mejor ojo, con la mejor corrección óptica posible.
• Campo visual insuficiente (menor de 20° a lo largo del meridiano más ancho), en el ojo de mejor campo, o hemianópsia homónima.
• Sensibilidad al contraste reducida. (menor 1.7 log binocular)
• Resolución visual insuficiente o pico máximo de sensibilidad al contraste en iluminaciones altas o bajas, dentro de un rango encontrado en la vida diaria.

En esta nueva definición la agudeza  y el campo visual no son ya los únicos criterios e impulsa a considerar la necesidad de evaluar el estado funcional de la visión y la posibilidad de ofrecer una rehabilitación visual a cualquier persona que tenga dificultad para realizar una tarea de tipo visual.  

 En noviembre del 2004 la OMS publica el boletín 82 (11) con datos estadísticos precisos con respecto a la prevalencia de ceguera y de visión baja en 17 diferentes subregiones del mundo, y se pone de manifiesto las definiciones que normaron dichas valoraciones, donde Ceguera es: Agudeza visual menor de 3/60 (20/400) o campo visual menor de 10° en el mejor ojo, con a mejor corrección posible y Visión Baja es: AV de menos de 6/18 (20/70), pero igual o mejor que 3/60 (20/400); o un campo visual menor de 20°, en el mejor ojo, con la mejor corrección óptica posible.  Consideramos, nuevamente, los rangos de visiones clasificados son eso precisamente, rangos y parámetros de valoración, pero para fines funcionales y de manejo de la especialidad de visión baja, podremos brindar mejoría visual a personas catalogadas como “ciegas” y personas con visión baja.

Existe una clasificación de acuerdo a los diversos rangos de agudeza visual, que habla de:

Deficiencia visual :    20/60 a 20/200

Deficiencia visual severa :   20/200 a  20/400

 “Ceguera” :  20/400 a PL.

Para los que ejercemos el manejo del paciente con visión baja, aquellos considerados como “ciegos”, así, entrecomillado, no son tales, sino que tienen un potencial de visión a utilizar mediante estrategias varias.  Y como acotación al margen, aquellos que tienen tan solo percepción de luz o aún sin tenerla, pueden ser beneficiados en su calidad de vida si son referidos adecuadamente a un programa de rehabilitación integral.